第118回医師国家試験 A55（2024年）
正答：a
問題
73歳の男性。発熱と頭痛を主訴に来院した。最近疲れやすく、3か月間で3 kgの体重減少があった。1か月前から微熱と頭痛が続き、5日前から頭痛が強くなった。トイレの場所を間違える、真夜中に食事を要求するなどの異常行動に家族が気付いていたという。意識は混濁。身長168 cm、体重59 kg。体温38.2 °C。脈拍92/分、整。血圧140/92 mmHg。神経診察では項部硬直、右眼の外転障害、右顔面の運動麻痺を認める。
脳脊髄液所見:外観は水様透明。初圧200 mmH2O(基準70〜170)、細胞数250/mm³(すべて単核球)(基準0〜2)、糖(定量)25 mg/dL(基準50〜75)、蛋白(定量)180 mg/dL(基準15〜45)、アデノシンデアミナーゼ〈ADA〉15 IU/L(基準8以下)。頭部単純CTで脳室拡大は認めない。
診断はどれか。
a．結核性髄膜炎
b．重症筋無力症
c．正常圧水頭症
d．多発性硬化症
e．Bell麻痺
正答の理由
数週〜数か月の発熱・頭痛と体重減少に、意識障害、項部硬直、複数の脳神経障害を伴います。髄液は単核球優位の細胞増加、蛋白増加、糖低下、ADA高値を示し、結核性髄膜炎が最も適切です。
各選択肢の検討
a．結核性髄膜炎：正しい。亜急性の経過と髄液所見、脳神経障害が整合します。
b．重症筋無力症：易疲労性の筋力低下が中心で、髄膜刺激症状や炎症性髄液を説明しません。
c．正常圧水頭症：歩行障害などが中心で、発熱・低糖髄液や今回の所見とは異なります。
d．多発性硬化症：脱髄性の神経症状を呈しますが、この発熱と著しい糖低下を伴う髄膜炎像には適しません。
e．Bell麻痺：顔面神経の末梢性麻痺が中心で、全体の病態を説明しません。
覚えるポイント
ADA高値は支持所見で、単独では確定できません。髄液の抗酸菌培養・核酸増幅検査などで病原体診断を行い、疑いが強ければ治療を遅らせません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。