第118回医師国家試験 A49（2024年）
正答：d
問題
64歳の男性。胸痛と呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。前夜に飲酒し早朝の清掃作業中に悪心と嘔吐があった。その後、胸痛と呼吸困難が突然出現したため同僚が救急車を要請した。胸痛は深呼吸で増強する。36歳時に胃潰瘍。意識は清明。顔貌は苦悶様。身長170 cm、体重62 kg。体温36.0 °C。心拍数98/分、整。血圧152/104 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 % (リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥し吐物付着あり。心音に異常を認めない。左呼吸音が減弱している。腹部に異常を認めない。
血液所見:赤血球460万、Hb 17.6 g/dL、Ht 52 %、白血球19,000、血小板36万。
血液生化学所見:総蛋白6.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 19 U/L、ALT 13 U/L、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL。CRP 1.1 mg/dL。心電図に異常を認めない。仰臥位の胸部エックス線写真(別冊No.21A)と胸部単純CT(別冊No.21B)を別に示す。
最も考えられる診断はどれか。
a．胃食道逆流症
b．大動脈瘤破裂
c．食道アカラシア
d．Boerhaave症候群
e．Mallory‐Weiss症候群
正答の理由
飲酒後の嘔吐に続いて突然の胸痛と呼吸困難が生じ、左呼吸音の減弱と左胸水・気胸を認めます。嘔吐による急激な食道内圧上昇で食道が全層性に破裂するBoerhaave症候群が最も適切です。胸腔・縦隔への内容物流出を伴う緊急疾患です。
画像の見方
仰臥位の胸部写真では左胸郭の透過性がびまん性に低下しています。CTでは左胸腔の背側に液体が貯留し、前方には胸壁と肺の間の空気があり、左水気胸を認めます。嘔吐直後の胸痛と合わせて食道破裂を強く疑いますが、この1断面で破裂孔が直接描出されているとは判断しません。
各選択肢の検討
a．胃食道逆流症：左胸腔への液体・空気の流出や突然の重い呼吸症状を説明しません。
b．大動脈瘤破裂：胸痛の重要な鑑別ですが、嘔吐直後という契機と左水気胸から食道破裂を優先します。
c．食道アカラシア：慢性の嚥下障害や食道拡張が中心です。
d．Boerhaave症候群：正しい。嘔吐後の全層性食道破裂です。
e．Mallory-Weiss症候群：主に食道胃接合部の粘膜裂創で吐血を来し、全層破裂とは異なります。
覚えるポイント
多くは下部食道左側に破裂し、縦隔炎や膿胸、敗血症につながります。画像所見と全身状態を評価し、速やかに専門的治療を行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。