第118回医師国家試験 A22（2024年）
正答：e
問題
57歳の男性。発熱を主訴に来院した。2週間前から38 °C前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが、その後も発熱が続き、労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10年前から糖尿病で内服加療中。約1か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温38.2 °C。脈拍104/分、整。血圧136/82 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 94 %(room air)。心尖部を最強点とするLevine 3/6の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。
血液所見:赤血球478万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球13,400、血小板15万。
血液生化学所見:尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖175 mg/dL、HbA1c 8.1 %(基準4.9〜6.0)、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L。CRP 12 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は56 %であり、肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像(別冊No.6A)とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像(別冊No.6B)を別に示す。血液培養2セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。
薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。
a．ミノサイクリン
b．リファンピシン
c．レボフロキサシン
d．クラリスロマイシン
e．ベンジルペニシリン
正答の理由
歯科治療中の遷延する発熱、僧帽弁逆流を示す心雑音と心エコー所見、2セットの血液培養で緑色連鎖球菌陽性から感染性心内膜炎を考えます。アレルギー歴がなく、選択肢ではベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉が適切です。感受性と腎機能などに応じて治療を調整します。
画像の見方
僧帽弁に付着する疣贅を疑う異常エコーを認めます。カラードプラでは左房内に逆流ジェットが広がっており、臨床所見とあわせて僧帽弁の感染と逆流を考えます。
各選択肢の検討
a．ミノサイクリン：緑色連鎖球菌性心内膜炎に対する標準的な第一選択ではありません。
b．リファンピシン：単剤で本病態を治療する薬ではありません。
c．レボフロキサシン：この起因菌による心内膜炎に対する標準治療として選びません。
d．クラリスロマイシン：心内膜炎の長期静注治療の基本となる薬ではありません。
e．ベンジルペニシリン：正しい。緑色連鎖球菌に対する基本的な選択肢です。
覚えるポイント
心不全を合併しており、抗菌薬だけでなく弁破壊や手術適応の評価も重要です。皮疹の記載だけで無痛性のJaneway病変と断定しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。