第118回医師国家試験 A21（2024年）
正答：d
問題
68歳の男性。労作時息切れを主訴に来院した。1年前から自宅の階段を昇る際に息切れを自覚するようになり、その後も症状が増悪するため受診した。体温36.5 °C。脈拍76/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %(room air)。心音に異常を認めない。左中下肺野で呼吸音は減弱し、同部位で腸雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見:赤血球459万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球6,800。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真の正面像(別冊No.5A)と側面像(別冊No.5B)を別に示す。
診断はどれか。
a．自然気胸
b．横隔膜損傷
c．横隔膜下膿瘍
d．横隔膜弛緩症
e．Bochdalek ヘルニア
正答の理由
胸部正面・側面像で左横隔膜が滑らかなドーム状に大きく挙上し、その下に胃・腸管ガスがみられます。横隔膜の欠損を通る局所的な脱出より、横隔膜全体が薄く弛緩して挙上する横隔膜弛緩症が適切です。肺の圧迫が労作時息切れに関係します。
画像の見方
左横隔膜の滑らかなドームが高位にあり、その直下に胃・結腸のガスを認めます。側面像でも横隔膜の連続した輪郭が大きく挙上しています。
各選択肢の検討
a．自然気胸：胸膜線や末梢肺血管陰影消失ではなく、横隔膜の挙上を認めます。
b．横隔膜損傷：外傷の経過がなく、横隔膜の断裂を示す所見ではありません。
c．横隔膜下膿瘍：発熱や炎症反応がなく、滑らかなドーム状挙上を説明する病態として適しません。
d．横隔膜弛緩症：正しい。左横隔膜が連続性を保って大きく挙上しています。
e．Bochdalekヘルニア：横隔膜後外側の欠損を通る脱出で、本例の横隔膜全体の挙上とは異なります。
覚えるポイント
横隔膜下の腸管が高位にあると、下肺野に相当する部位で腸雑音が聴こえることがあります。必要に応じてCTや横隔膜運動の評価で鑑別します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。