第118回医師国家試験 A15（2024年）
正答：c
問題
3歳の男児。発熱と下肢痛を主訴に両親に連れられて来院した。1か月前に左足をひねって疼痛を自覚した。その後右下肢の疼痛も訴えるようになった。2週間前に38 °C台の発熱が出現し、両下肢の疼痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長103 cm、体重17 kg。体温37.5 °C。脈拍128/分、整。血圧106/70 mmHg。両側下腿に紫斑を数個認める。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。血液所見：赤血球298万、Hb 7.2 g/dL、Ht 23 %、網赤血球1.8 %、白血球15,400（桿状核好中球3 %、分葉核好中球8 %、好酸球1 %、単球4 %、リンパ球84 %）、血小板2.0万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 45 U/L、ALT 19 U/L、LD 520 U/L（基準190〜365）、ALP 180 U/L（基準115〜359）、CK 60 U/L（基準43〜270）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 11.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.1）を別に示す。
可能性が高い疾患はどれか。
a．骨髄炎
b．骨肉腫
c．急性白血病
d．再生不良性貧血
e．血球貪食性リンパ組織球症
正答の理由
持続する発熱と両下肢の痛みに、著しい貧血、血小板減少・紫斑を認めます。骨髄像には核が大きく細胞質の乏しい芽球様細胞がみられ、正常造血を妨げる急性白血病を考えるため、cが正解です。年齢から急性リンパ性白血病が候補になりますが、病型は免疫表現型や遺伝学的検査などで確定します。
画像の見方
赤血球より大きく、核が細胞の大部分を占める細胞が集まっています。細胞質は少量で、核クロマチンは成熟リンパ球より繊細な芽球様の所見です。骨髄像だけでリンパ系・骨髄系を確定せず、血球減少や臨床経過と合わせて急性白血病を疑います。
各選択肢の検討
a．骨髄炎：発熱・骨痛を生じますが、著明な二系統の血球減少と芽球様細胞を一元的に説明しません。
b．骨肉腫：通常は局所の骨腫瘍として画像所見を認めます。今回の骨髄像と血球異常は白血病を支持します。
c．急性白血病：正しい。骨髄内での芽球増殖による造血障害と骨痛を考えます。
d．再生不良性貧血：骨髄は低形成となり、芽球様細胞の増殖を認める本例とは異なります。
e．血球貪食性リンパ組織球症：発熱・血球減少を来し得ますが、肝脾腫、フェリチン等や血球貪食像を評価する疾患で、提示像は芽球を示唆します。
覚えるポイント
小児の骨痛では、外傷のエピソードだけにとらわれず、貧血・出血傾向・発熱を合わせて評価します。白血球数だけが白血病の判断材料ではありません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。