第117回医師国家試験 F72（2023年）
正答：b
問題
27歳の女性。胸痛と呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：昨日から右前胸部痛を自覚した。息を吸うと痛みが悪化するため、深呼吸ができなかった。本日は胸痛の悪化に加え、労作時の呼吸困難も出現したため救急外来を受診した。
既往歴：3か月前から経口避妊薬を内服している。
生活歴：パートナーと 2 人暮らし。事務職。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母方の祖父が癌（詳細不明）。母が糖尿病と高血圧症。
現症：意識は清明。身長 163 cm、体重 60 kg。体温 38.0 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 112/64 mmHg。呼吸数 32/分。SpO2 88 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅡ音の亢進を認める。呼吸音は crackles や wheezes はなく、胸膜摩擦音も聴取しないが、深呼吸ができていない。右下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球 430万、Hb 13.1 g/dL、Ht 38 %、白血球 10,100 （桿状核好中球 30 %、分葉核好中球 45 %、好酸球 1 %、好塩基球 1 %、単球 6 %、リンパ球 17 %）、血小板 23万。血液生化学所見：総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 12 U/L、LD 315 U/L（基準 120〜245）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.48、PaCO2 26 Torr、PaO2 52 Torr、HCO3− 19.0 mEq/L。心電図は洞性頻脈、Ⅰ誘導で深い S 波、Ⅲ誘導で Q 波と T 波の陰転化を認める。
診断に有用な検査はどれか。
a．KL‐6
b．D ダイマー
c．フェリチン
d．β‐D グルカン
e．プロカルシトニン
正答の理由
経口避妊薬使用、片側下腿浮腫、突然の胸痛と呼吸困難、低酸素血症、右心負荷所見から肺血栓塞栓症を疑います。選択肢では血栓形成・線溶を反映するDダイマーが有用です。ただし陽性だけでは診断できず、臨床的に強く疑う本例では造影CT等の画像評価を進めます。
各選択肢の検討
a．主に間質性肺疾患等の評価に用い、本例の診断のために選ぶ検査ではありません。
b．正しい。血栓症の評価に用いますが、炎症などでも上昇する非特異的な検査です。
c．鉄代謝や炎症等の指標であり、肺塞栓の診断に優先しません。
d．一部の真菌感染を調べる検査で、血栓の指標ではありません。
e．細菌感染の評価等に用いますが、本例の臨床像では血栓塞栓症を考えます。
覚えるポイント
Dダイマー陰性による除外は事前確率と適切な閾値が前提。高確率例を検査値だけで除外しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。