第117回医師国家試験 F68（2023年）
正答：a
問題
76歳の女性。歩行障害を主訴に来院した。
現病歴：6年前から左上肢の動かしにくさが出現し、4年前から歩くのが遅くなった。4年前から自宅近くの診療所でレボドパ〈L‑dopa〉を処方され症状は改善した。1年前から内服薬の効果が持続しなくなり、歩行困難が進行した。半年前から、歩行中に足が止まってしまうことがあり、2回転倒したため専門外来を受診した。
既往歴：脂質異常症でスタチンを内服している。
生活歴：喫煙歴、飲酒歴はない。転倒しないようにほとんど外出しない。室内のトイレ歩行などの日常生活動作は自立している。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長 158 cm、体重 45 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 110/60 mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経診察では仮面様顔貌、小声および摂食時のむせこみを認める。四肢筋強剛、動作緩慢を認める。筋力低下、感覚低下は認めない。
検査所見：血液所見：赤血球 340万、Hb 11.2 g/dL、白血球 6,300、血小板 13万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 4.5 g/dL、総ビリルビン0.2 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD 160 U/L（基準 120〜245）、γ‑GT 41 U/L（基準 8〜50）、CK 58 U/L（基準 30〜140）、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.2 mg/dL。
今回、撮像したドパミントランスポーター SPECT(別冊No. 10A)と 123I‐MIBG交感神経心筋シンチグラム(別冊No. 10B)を別に示す。
診断はどれか。
a．Parkinson 病
b．多系統萎縮症
c．進行性核上性麻痺
d．大脳皮質基底核変性症
e．薬剤性 Parkinson 症候群
正答の理由
左右差を伴って始まった動作緩慢と筋強剛がレボドパで改善し、その後薬効の持続時間短縮とすくみ足が出現しています。DAT-SPECTの線条体集積低下と、心筋MIBG集積低下もParkinson病を支持します。どちらの画像検査も単独で病名を確定する検査ではなく、経過と診察所見を合わせます。
画像の見方
DAT-SPECTでは尾状核に比べて被殻の集積が低下しています。MIBG像の上段（本患者）は下段の正常対照と比べ、心臓への集積が乏しいことを確認します。肝臓への生理的集積と心筋を取り違えないようにします。
各選択肢の検討
a．正しい。症状、レボドパ反応性と核医学検査所見を最もよく説明します。
b．自律神経障害や小脳症状等を重視する疾患です。画像と経過はParkinson病を支持します。
c．早期からの転倒や垂直性眼球運動障害等が特徴ですが、本例ではまずParkinson病を考えます。
d．失行や皮質性感覚障害などの皮質症状が示されていません。
e．原因となる薬剤の記載がなく、変性を示すDAT低下等も純粋な薬剤性を支持しません。
覚えるポイント
DATは黒質線条体ドパミン神経系、心筋MIBGは心臓交感神経をみる補助検査。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。