第117回医師国家試験 F39（2023年）
正答：c
問題
52歳の男性。労作時息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。1か月前から両下腿の浮腫が出現し、1週間前から労作時息切れと全身倦怠感も自覚するようになったため受診した。15年前から高血圧症と糖尿病で治療を受けていたが、10か月前の転居を契機に受診を中断していた。身長176 cm、体重85 kg（2か月前は78 kg）。脈拍92/分、整。血圧162/92 mmHg。SpO2 95 %（room air）。両下腿に圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖2＋、ケトン体（−）、潜血（−）。随時尿の尿蛋白480 mg/dL、クレアチニン80 mg/dL。
血液所見：赤血球310万、Hb 8.6 g/dL、Ht 28 %、白血球8,600、血小板12万。
血液生化学所見：総蛋白5.2 g/dL、アルブミン2.2 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、尿酸7.6 mg/dL、血糖230 mg/dL、HbA1c 8.0 %（基準4.6〜6.2）、Na 136 mEq/L、K 5.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 7.6 mg/dL、P 5.2 mg/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血を認める。
この患者の治療で、まず投与すべきなのはどれか。
a．新鮮凍結血漿
b．赤血球濃厚液
c．ループ利尿薬
d．アルブミン製剤
e．維持輸液（組成：Na＋ 35 mEq/L、K＋ 20 mEq/L、Cl− 35 mEq/L、グルコース5.0 %）
正答の理由
短期間の7 kgの体重増加、両下腿浮腫、心拡大と肺うっ血があり、腎障害を背景とする体液過剰です。まずループ利尿薬でNaと水の排泄を促し、うっ血を改善します。尿蛋白/クレアチニン比は480/80＝6 g/gCrと高度で、腎症と低アルブミン血症への評価も必要です。
各選択肢の検討
a．凝固因子補充が必要な病態は示されず、容量負荷にもなります。
b．Hb 8.6 g/dLの貧血だけを理由にまず輸血する状況ではなく、容量負荷にも注意します。
c．正しい。うっ血の解除を目的に用います。
d．まず体液過剰を評価・治療します。アルブミンの一律投与は肺うっ血を悪化させ得ます。
e．体液過剰に加えK 5.8 mEq/Lであり、水分とKを含む維持輸液は不適切です。
覚えるポイント
浮腫に低アルブミンがあっても、まず循環・肺うっ血と体液量を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。