第117回医師国家試験 E43（2023年）
正答：e
問題
68歳の男性。眼のかすみと足の違和感を主訴に来院した。
現病歴：20年前から健診で尿糖を指摘されていた。医療機関で生活指導を受けたが、転居を契機に通院を中断していた。10年前に退職してからは健診を受けていない。約2年前から両足のジンジンとした痺れを自覚していた。半年前から視力低下に気付いていたが加齢によるものと考えていた。3日前から右眼の霧視が出現した。
既往歴：18歳時に虫垂炎。輸血歴無し。
生活歴：60歳から独居。1日のほとんどを家で過ごしている。1日に1回か2回コンビニエンスストアの弁当や惣菜を食べている。喫煙は15本/日を48年間。飲酒はビール350 mL/日または焼酎1合程度/日を週5、6回。
家族歴：父は脳梗塞のため72歳で死亡。母は老衰のため88歳で死亡。
現症：身長170 cm、体重72 kg、腹囲86 cm。血圧128/72 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。両眼底に軟性白斑と新生血管、右眼に硝子体出血を認める。
検査所見：尿所見：蛋白(±)、糖3＋、ケトン体(−)、潜血(−)、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球444万、Hb 12.9 g/dL、Ht 43 %、白血球6,000(好中球54 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球8 %、リンパ球36 %)、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 186 U/L(基準120〜245)、γ‐GT 17 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ152 U/L(基準37〜160)、CK 132 U/L(基準30〜140)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、eGFR 72.8 mL/分/1.73 m2、尿酸4.0 mg/dL、血糖235 mg/dL、HbA1c 8.9 %(基準4.6〜6.2)、総コレステロール247 mg/dL、トリグリセリド64 mg/dL、HDLコレステロール51 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL、P 3.0 mg/dL、TSH 3.0 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT4 1.2 ng/dL(基準0.8〜2.2)。
この患者の足の診察をする際、優先度の低い項目はどれか。
a．アキレス腱反射
b．足背動脈の拍動
c．皮膚病変の有無
d．内顆の振動覚
e．扁平足の有無
正答の理由
長期の糖尿病と両足の痺れがあり、末梢神経障害と末梢動脈疾患、潰瘍などの皮膚病変を優先して評価します。扁平足を含む足変形もフットケアでは観察しますが、提示された候補ではアキレス腱反射・振動覚・拍動・皮膚の評価より優先度が低いためeです。
各選択肢の検討
a．糖尿病性多発神経障害の評価に重要です。
b．末梢動脈血流の評価に重要です。
c．潰瘍、胼胝、感染や傷を確認します。
d．内顆の振動覚は神経障害の評価に用います。
e．正解。足変形も診ますが、本例の神経・虚血・皮膚評価に比べた相対的優先度は低くなります。
覚えるポイント
扁平足が無意味なのではなく、重要な足病変リスクの検査を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。