第117回医師国家試験 E41（2023年）
正答：a
問題
60歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。
現病歴：1年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約8か月間抗癌化学療法を継続した。2か月前に腫瘍マーカーの上昇と肝・肺転移を指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、治療効果が認められず中止となった。その際に本人と家族に数か月の予後と告知され、自宅に近い当院での外来通院を希望し、転院となった。特に症状なく経過していたが、1か月前から時々腹痛を自覚し、オピオイドの定期内服とレスキューが処方されていた。1週間前から悪心を認め、今朝になり嘔吐したため受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：妻と2人暮らし。2人の子供はいずれも県外に在住している。喫煙は20歳から59歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父が胃癌のため70歳で死亡。
現症：意識は清明。身長175 cm、体重56 kg。体温36.4 °C。脈拍92/分、整。血圧110/70 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 96 %(room air)。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆しているが軟で、腹部全体に圧痛があり、金属音を聴取する。心窩部に肝を触知する。両下肢に軽度の浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球364万、Hb 10.3 g/dL、Ht 32 %、白血球7,400、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.4 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 152 U/L、ALT 66 U/L、LD 387 U/L(基準120〜245)、ALP 189 U/L(基準38〜113)、γ‐GT 62 U/L(基準8〜50)、CK 42 U/L(基準30〜140)、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖80 mg/dL、総コレステロール190 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 92 mEq/L。Ca 10.1 mg/dL。CRP 4.5 mg/dL。胸部エックス線写真で両肺に多発小結節影を認める。
この患者の嘔吐の原因として考慮すべきもので誤っているのはどれか。
a．肺転移
b．心理的要因
c．高カルシウム血症
d．オピオイドの副作用
e．癌性腹膜炎による消化管閉塞
正答の理由
肺転移の小結節影自体は、本例の嘔吐の直接原因として考えにくいためaを選びます。腹部膨隆・金属音から消化管閉塞、オピオイドの影響、心理的苦痛などは評価が必要です。低アルブミン血症があり、従来の補正式では補正Ca=10.1+(4−2.4)=11.7 mg/dLとなるため、高Ca血症も候補です。
各選択肢の検討
a．正解。肺転移そのものは、提示された嘔吐の直接原因として考えにくいものです。
b．不安や心理的苦痛は悪心・嘔吐を修飾し得ます。器質的・薬剤性原因と併せて評価します。
c．低アルブミン血症の補正を考えると高値で、悪心・嘔吐の原因となり得ます。
d．オピオイドは悪心・嘔吐や便秘を生じ得ます。
e．腹部膨隆・金属音と進行癌から悪性消化管閉塞を評価します。
覚えるポイント
補正Caはあくまで推定値。臨床判断にはイオン化Caや再検も用いる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。