第117回医師国家試験 E26（2023年）
正答：a
問題
28歳の女性(0妊0産、挙児希望あり)。息切れとめまいを主訴に救急車で搬入された。6か月前から月経血量が増え、夜中に夜間用ナプキンを超えて出血する回数が多くなった。最近は階段を昇るときに息切れを自覚していた。1週間前に産婦人科を受診し、骨盤部MRI検査を行った。3日前から月経が始まり、昨晩から多量の性器出血があり、朝にはめまいが出現し起立できず、救急車を要請した。1年前の子宮頸がん検診で異常は指摘されていないという。
顔面蒼白だが、意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温36.4 °C。心拍数120/分、整。血圧80/42 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %(room air)。
血液所見：赤血球182万、Hb 4.5 g/dL、Ht 17 %、白血球6,700、血小板21万、PT‐INR 1.0(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 22 U/L、LD 138 U/L(基準120〜245)、γ‐GT 17 U/L(基準8〜50)、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Fe 14 μg/dL、フェリチン10 ng/mL(基準20〜120)。
心電図に異常を認めない。腟鏡診で腟内に多量の凝血塊を認める。内診(双合診)で子宮長は10 cmを超えるが可動性は良好、子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知する。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像(別冊No.4)を別に示す。
この患者で酸素投与、静脈路確保、心電図モニタリングに引き続き直ちに行うべき治療法はどれか。
a．赤血球輸血
b．鉄剤静脈内投与
c．内分泌（ホルモン）薬による治療
d．子宮全摘出術
e．子宮動脈塞栓術
正答の理由
大量性器出血に血圧80/42 mmHg、頻脈120/分、Hb 4.5 g/dLを伴い、重症貧血と出血性ショックです。酸素・静脈路・監視に続き赤血球輸血で酸素運搬能を回復するaが優先されます。同時に循環管理と止血を進め、挙児希望も踏まえて原因病変の治療を検討します。
画像の見方
子宮下部から内腔側を占める大きな境界明瞭な腫瘤があり、T2強調像で低信号を主体とします。筋腫を疑う像で、過多月経と鉄欠乏の経過に対応します。病変の精密治療より先に、現在の重度貧血とショックへの蘇生が必要です。
各選択肢の検討
a．正しい。直ちに輸血の手配・適合性確認と緊急対応を進めます。
b．鉄欠乏の是正には必要ですが、効果発現に時間を要しショックへの即時治療を代替しません。
c．出血制御で用いる場合はありますが、現時点の重症貧血・循環不全には輸血が優先されます。
d．まず蘇生・循環安定化が必要で、挙児希望もあり一律の全摘出術を直ちに選びません。
e．止血法として検討する場合はありますが、まず輸血等で循環と酸素運搬を支えます。
覚えるポイント
急性出血はHb値だけでなく出血量・循環動態を評価して輸血と止血を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。