第117回医師国家試験 D73（2023年）
正答：d
問題
12歳の女児。1週間前から断続的に生じる左側腹部痛を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。身長153 cm、体重42 kg。体温36.3 °C。脈拍80/分、整。血圧112/72 mmHg。呼吸数12/分。腹部は平坦で、反跳痛を認めない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。
尿所見:蛋白(−)、糖(−)、ケトン体(−)、潜血(−)、沈渣に異常を認めない。
血液所見:赤血球474万、Hb 13.0 g/dL、Ht 40 %、白血球6,500、血小板28万。
血液生化学所見:総蛋白6.7 g/dL、アルブミン4.3 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 8 U/L、LD 156 U/L(基準120〜245)、尿素窒素9 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、尿酸3.5 mg/dL、血糖82 mg/dL、Na 144 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。腹部単純CTで尿路に石灰化陰影や走行異常を認めない。腹部造影CT水平断像(別冊No.32A)、造影CT後の腹部エックス線写真(別冊No.32B)及び利尿レノグラム(別冊No.32C)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．体外衝撃波結石破砕術
b．膀胱尿管新吻合術
c．膀胱拡大術
d．腎盂形成術
e．自己導尿
正答の理由
画像では左腎盂・腎杯が拡張し、利尿レノグラムでもフロセミド投与後に左側の排泄が改善していません。左腎盂尿管移行部通過障害による症候性水腎症を考え、狭窄部を再建する腎盂形成術が適切です。
画像の見方
A・Bで左腎盂・腎杯の著明な拡張と造影剤貯留を認めます。Cの赤線〈Left〉は上昇し、約15分のフロセミド投与後も低下せず、左側の閉塞性排泄パターンを示しています。
各選択肢の検討
a．結石は認めておらず、治療対象が異なります。
b．主に膀胱尿管逆流などの尿管膀胱移行部の問題で検討する治療です。
c．低容量・低コンプライアンス膀胱などに対する治療で、今回の閉塞部位を解除しません。
d．正しい。腎盂と尿管の接続部を再建し尿流を改善します。
e．神経因性膀胱などの排尿障害に用いますが、腎盂尿管移行部の通過障害は解除できません。
覚えるポイント
水腎症は形態だけでなく排泄機能を評価し、疼痛と閉塞性レノグラムを手術判断に結び付ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。