第117回医師国家試験 D43（2023年）
正答：e
問題
53歳の女性。労作時息切れを主訴に来院した。1か月前に自宅の階段を昇る際に息切れを自覚し、その後も症状が増悪するため受診した。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。胸骨右縁第2肋間を最強点とする Levine 2/6の収縮期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。
血液所見:赤血球260万、Hb 7.8 g/dL、Ht 27 %、網赤血球4.2 %、白血球5,400(桿状核好中球5 %、分葉核好中球58 %、好酸球2 %、単球13 %、リンパ球22 %)、血小板38万。
血液生化学所見:総蛋白7.4 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン5.5 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 37 U/L、ALT 29 U/L、LD 740 U/L(基準120〜245)、ALP 66 U/L (基準38〜113)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、尿酸4.5 mg/dL、ハプトグロビン2 mg/dL(基準19〜170)。
免疫血清学所見:CRP 0.6 mg/dL、直接 Coombs 試験陽性。
この患者に行う初期治療で正しいのはどれか。
a．脾臓の摘出
b．造血幹細胞移植
c．抗 C 5抗体の投与
d．抗 CD 20抗体の投与
e．副腎皮質ステロイド薬の投与
正答の理由
貧血、網赤血球増加、間接ビリルビン・LD上昇、ハプトグロビン低下、直接Coombs試験陽性から自己免疫性溶血性貧血を考えます。選択肢では温式AIHAの初期治療である副腎皮質ステロイドが適切です。実際には抗体の型や原因疾患も評価します。
各選択肢の検討
a．脾臓の摘出：難治例などで検討する治療で、通常の初期治療ではありません。
b．造血幹細胞移植：一般的な初期治療ではありません。
c．抗 C 5 抗体の投与：PNHなどに使われる治療で、本例の温式AIHAの初期治療ではありません。
d．抗 CD 20 抗体の投与：リツキシマブは難治例や重症度に応じて用いることがありますが、本問の基本の初期治療はステロイドです。
e．副腎皮質ステロイド薬の投与：正しい。温式AIHAに対する基本治療です。
覚えるポイント
溶血所見＋直接Coombs陽性からAIHAを考え、温式と寒冷型を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。