第117回医師国家試験 D19（2023年）
正答：e
問題
68歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、20年前から糖尿病で内服加療中であり、最近は飲酒量が多かった。持参した糖尿病診療歴を記録したノートによると、血糖降下薬としてビグアナイド薬および DPP‐4阻害薬を内服しており、最近の血液検査でクレアチニン1.2 mg/dL、HbA1c 6.8 % であった。意識レベルは JCS II‐20。身長168 cm、体重58 kg。体温36.1 °C。心拍数88/分、整。血圧86/54 mmHg。呼吸数28/分、SpO2 98 %(room air)。皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
尿所見:蛋白2 +、糖+、ケトン体(−)。
血液生化学所見:総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 54 U/L、ALT 46 U/L、γ‐GT 168 U/L(基準8 〜50)、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン2.0 mg/dL、血糖128 mg/dL、HbA1c 6.6 %(基準4.6〜 6.2)、Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 94 mEq/L。
この患者で認められるのはどれか。
a．食後の低血糖
b．呼気のアセトン臭
c．呼吸性アシドーシス
d．代謝性アルカローシス
e．アニオンギャップの増加
正答の理由
ビグアナイド薬服用中で、飲酒増加、脱水所見、腎機能悪化、頻呼吸、血圧低下があり、乳酸アシドーシスを疑います。乳酸などの非測定陰イオンが蓄積し、アニオンギャップが増加します。確定には血液ガスや乳酸値を確認します。
各選択肢の検討
a．食後の低血糖：血糖128mg/dLで、現在の意識障害を低血糖で説明する所見ではありません。
b．呼気のアセトン臭：ケトアシドーシスの手掛かりですが、尿ケトン体は陰性です。
c．呼吸性アシドーシス：代謝性アシドーシスに対し、代償性の過換気を考えます。
d．代謝性アルカローシス：本例では乳酸による代謝性アシドーシスが疑われます。
e．アニオンギャップの増加：正しい。乳酸の蓄積はアニオンギャップ増加の原因です。
覚えるポイント
ビグアナイド薬・脱水・腎機能低下・過度の飲酒は乳酸アシドーシスの手掛かり。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。