第117回医師国家試験 D17（2023年）
正答：a
問題
32歳の女性。下腹部痛と不妊を主訴に来院した。月経周期は30日型、整、持続5日間。2年前から月経痛に対して市販の鎮痛薬を服用しているが、6か月前から効果が不十分となり、月経時以外にも下腹部痛を自覚するようになった。3年前に結婚して以来、挙児を希望しているが妊娠はしていない。身長165 cm、体重60 kg。体温36.3 °C。脈拍72/分、整。内診で子宮の腫大はないが可動性は不良である。両側付属器は腫大し、Douglas 窩に有痛性の硬結を触知する。
血液所見:赤血球390万、Hb 10.8 g/dL、Ht 36 %、白血球5,200、血小板18万。
血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、AST 28 U/L、ALT 22 U/L、CA19‐9 32 U/mL (基準37以下)、CA125 52 U/mL(基準35以下)。骨盤部単純 MRI の T2強調矢状断像(別冊No. 3)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．腫瘤摘出術
b．囊胞穿刺吸引術
c．両側付属器摘出術
d．子宮全摘術+両側付属器摘出術
e．子宮全摘術+両側付属器摘出術+大網切除術
正答の理由
増悪する月経痛、不妊、子宮可動性不良、Douglas窩の有痛性硬結から子宮内膜症を考え、MRIの大きな囊胞性腫瘤は卵巣子宮内膜症性囊胞が疑われます。挙児希望があり、選択肢では子宮・卵巣機能を温存する腫瘤摘出術が適切です。卵巣予備能への影響を考慮し、実際の治療は不妊治療方針と合わせて検討します。
画像の見方
骨盤内に大きな囊胞性腫瘤を認め、内容は単純な水と比べてT2信号が低く均一ではありません。血液成分の貯留を示唆し、臨床所見と合わせて子宮内膜症性囊胞を考えます。
各選択肢の検討
a．腫瘤摘出術：正しい。病変を摘出しつつ妊孕性の温存を図ります。
b．囊胞穿刺吸引術：穿刺吸引だけでは囊胞壁が残って再発しやすく、選択肢の中では摘出術が適切です。
c．両側付属器摘出術：両側卵巣を失うため、挙児希望を踏まえた第一選択ではありません。
d．子宮全摘術+両側付属器摘出術：子宮と両側卵巣を摘出する必要性を示す所見はありません。
e．子宮全摘術+両側付属器摘出術+大網切除術：卵巣悪性腫瘍などに対する術式で、本例の治療として過大です。
覚えるポイント
挙児希望のある子宮内膜症では、症状・病変・卵巣予備能と妊孕性を合わせて治療する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。