第117回医師国家試験 C72（2023年）
正答：e
問題
85歳の男性。発熱と呼吸困難を主訴に家族とともに来院した。
現病歴：1年前から息切れのため自宅の階段を昇ることが困難となり、食事や飲水の際のむせが出現した。食事量も低下し、半年間で体重が5 kg減少した。1週間前から咳嗽と喀痰が多くなり、2日前から38 ℃の発熱と呼吸困難がみられるようになったため家族に伴われて受診し、入院した。
既往歴：15年前から高血圧症に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服している。5年前から物忘れが目立つようになり、2年前にAlzheimer型認知症と診断された。
生活歴：65歳まで会社員。現在は娘の家族と同居。喫煙は65歳まで20本/日を45年間。飲酒歴はない。自宅で猫を飼育している。
家族歴：両親とも脳梗塞で死亡。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重43 kg。体温38.0 ℃。脈拍120/分、整。血圧122/78 mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜に異常を認めない。口腔内の衛生状態は不良である。心音に異常を認めない。呼吸音は両側でwheezesを、右背側でcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球412万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40％、白血球9,800（好中球82％、好酸球2％、好塩基球0％、単球7％、リンパ球9％）、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 14 U/L、ALT 10 U/L、LD 230 U/L（基準120〜245）、ALP 64 U/L（基準38〜113）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、尿酸6.0 mg/dL、血糖135 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.7 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 5.1 mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューレ2 L/分酸素投与下）：pH 7.33、PaCO2 58 Torr、PaO2 72 Torr、HCO3− 30 mEq/L。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR検査は陰性であった。
入院時の胸部エックス線写真（別冊No.12Ａ）と胸部単純CT（別冊No.12Ｂ）を別に示す。
1週間前からの状態変化の要因として考えにくいのはどれか。
a．体重の減少
b．認知機能の低下
c．口腔内の衛生状態不良
d．食事や飲水の際のむせ
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の内服
正答の理由
食事中のむせ、認知機能低下、低栄養、口腔衛生不良を背景とする誤嚥性肺炎が、COPDの呼吸状態を悪化させたと考えます。ACE阻害薬には空咳の副作用はありますが、今回の発熱・喀痰増加・浸潤影を伴う急性変化の原因としては他の項目より考えにくいものです。
画像の見方
胸部写真では右中肺野を中心に斑状の浸潤影があります。CTでは背景肺に気腫性の低吸収域があり、右背側には気管支透亮像を伴う浸潤影がみられます。長い喫煙歴・喘鳴と合わせ、肺炎を契機とするCOPDの急性増悪を考え、嚥下機能低下による誤嚥の関与も疑います。
各選択肢の検討
a．体重の減少：体重減少と低栄養は呼吸筋・嚥下機能や感染への抵抗性低下に関連します。
b．認知機能の低下：食事・嚥下や口腔ケアの困難、誤嚥のリスクに関わります。
c．口腔内の衛生状態不良：口腔内細菌を含む分泌物を誤嚥するリスクに関連します。
d．食事や飲水の際のむせ：嚥下機能低下を示唆し、誤嚥の直接的な手掛かりです。
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬の内服：正答。ACE阻害によりサブスタンスP等の分解が抑制され、嚥下・咳反射に有利に働く可能性があります。全患者への誤嚥予防薬として一律に処方するという意味ではありません。
覚えるポイント
高齢者の肺炎では、抗菌薬だけでなく口腔ケア、嚥下評価、栄養、姿勢等の再発要因への対応も考えます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。