第117回医師国家試験 C70（2023年）
正答：b
問題
58歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で降圧薬を内服している。
生活歴：妻と2人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。
家族歴：父が高血圧症。
現症：体温37.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO2 99％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。
検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球10,100、血小板15万。血液生化学所見：CK 230 U/dL（基準30〜140）、CK-MB 20 U/L（基準20以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。心電図（別冊No.11Ａ）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（別冊No.11Ｂ）を行った。
この患者の心エコー検査で認められる所見はどれか。
a．下大静脈の虚脱
b．拡張期の右室の虚脱
c．収縮期の右房の拡大
d．上行大動脈基部の狭窄
e．下大静脈径の呼吸性変動の増加
正答の理由
心タンポナーデでは心嚢内圧が上昇し、特に内圧が低い拡張早期の右室自由壁が内側へ押されて虚脱します。静脈還流が妨げられ、下大静脈は通常拡張して呼吸性変動が乏しくなります。
画像の見方
造影CTでは上行大動脈内に線状のフラップがあり、真腔と偽腔に分かれています。心臓周囲には心嚢液が貯留しています。突然の胸痛、血圧78/58 mmHg、微弱な心音と合わせ、A型急性大動脈解離に伴う血性心嚢液と心タンポナーデを考えます。
各選択肢の検討
a．下大静脈の虚脱：通常は拡張し、吸気による虚脱が減少します。
b．拡張期の右室の虚脱：正しい。右室拡張期虚脱は重要な所見です。
c．収縮期の右房の拡大：右房は収縮期に虚脱する所見が典型で、拡大ではありません。
d．上行大動脈基部の狭窄：大動脈解離は基部の狭窄を典型とする病態ではありません。
e．下大静脈径の呼吸性変動の増加：下大静脈径の呼吸性変動はむしろ減少します。房室弁流入速度の呼吸性変動増大とは区別します。
覚えるポイント
右室は拡張期、右房は収縮期の虚脱に注意します。既存の右心圧上昇等で典型所見が弱い場合もあります。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。