第117回医師国家試験 C69（2023年）
正答：d・e
問題
58歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：数日前から労作時や夜間就寝時に胸部圧迫感があったが、約30分で治まるため様子をみていた。本日、草野球の試合に出て活躍していたが、突然、強い胸痛が出現したため救急車を要請した。
既往歴：2年前から高血圧症で降圧薬を内服している。
生活歴：妻と2人暮らし。会社員で営業の仕事をしている。
家族歴：父が高血圧症。
現症：体温37.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧78/58 mmHg。呼吸数24/分。SPO2 99％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。顔面蒼白で冷汗を認める。心音は微弱で軽度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。
検査所見：血液所見：Hb 10.2 g/dL、白血球10,100、血小板15万。血液生化学所見：CK 230 U/dL（基準30〜140）、CK-MB 20 U/L（基準20以下）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。心電図（別冊No.11Ａ）と心エコー検査を施行した後、胸部造影CT（別冊No.11Ｂ）を行った。
この患者で考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．急性心膜炎
b．急性心筋梗塞
c．収縮性心膜炎
d．急性大動脈解離
e．心タンポナーデ
正答の理由
突然の胸痛、ショック、微弱な心音に、CTで上行大動脈の解離と心嚢液があります。Stanford A型急性大動脈解離と、それに伴う心タンポナーデを考えます。拡張期雑音から大動脈弁逆流も疑います。
画像の見方
造影CTでは上行大動脈内に線状のフラップがあり、真腔と偽腔に分かれています。心臓周囲には心嚢液が貯留しています。突然の胸痛、血圧78/58 mmHg、微弱な心音と合わせ、A型急性大動脈解離に伴う血性心嚢液と心タンポナーデを考えます。
各選択肢の検討
a．急性心膜炎：心嚢液はありますが、大動脈解離とショックを説明する病態はd・eです。
b．急性心筋梗塞：初期トロポニン陰性だけでは一般に除外できませんが、画像では大動脈解離が示されます。
c．収縮性心膜炎：慢性的な心膜の肥厚・癒着による病態で、この急性の経過とは異なります。
d．急性大動脈解離：正しい。上行大動脈を含むA型解離です。
e．心タンポナーデ：正しい。心嚢液が拡張期充満を妨げショックを来していると考えます。
覚えるポイント
大動脈解離でも冠動脈障害を合併することがあります。胸痛だけで心筋梗塞と決め付けず、画像と循環動態を合わせます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。