第117回医師国家試験 C67（2023年）
正答：b・e
問題
52歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：5日前から38 ℃を超える発熱と悪寒戦慄を訴え、市販のアセトアミノフェンを内服していた。本日夕食中に急に頭痛とふらつき感を訴え、嘔吐した。その後いびきをかいて眠りだし、呼びかけに応答しなくなったため、家族が救急車を要請した。
既往歴：アトピー性皮膚炎で副腎皮質ステロイド外用薬を処方されている。健診で異常を指摘されたことはない。
生活歴：夫と2人の息子との4人暮らし。仕事は事務職。喫煙歴はない。飲酒はビール350 mL/日。
家族歴：両親とも胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅢ-200。身長158 cm、体重60 kg。体温37.8 ℃。心拍数120/分、整。血圧200/104 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。救急隊により経鼻エアウェイが挿入されている。瞳孔径は右5.0 mm、左3.0 mm。対光反射は両側で消失している。心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期逆流性雑音を聴取する。上気道にいびき音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。両側足趾先端に点状出血斑を合計3ヶ所認める。頸部周囲と両肘内側に鱗屑、紅斑および苔癬化を認め、一部浸出液がみられる。
検査所見：尿所見：淡黄褐色透明、蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球450万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42％、白血球11,200（桿状核好中球13％、分葉核好中球53％、好酸球8％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球23％）、血小板32万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.1 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 13 U/L、LD 220 U/L（基準120〜245）、ALP 83 U/L（基準38〜113）、γ-GT 13 U/L（基準8〜50）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.47 mg/dL、血糖204 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 10 mg/dL。心電図は洞性頻脈でST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比57％（臥位で撮影）。搬入直後の頭部単純CT（別冊No.10）を別に示す。
血液培養2セットを採取した後に集中治療室に入室し、抗菌薬投与を開始した。血液培養は2セットとも陽性となり、入室3日目にStaphylococcus aureusと同定された。
この結果を受けて実施すべきなのはどれか。2つ選べ。
a．尿培養
b．心エコー検査
c．末梢神経伝導検査
d．血中エンドトキシン測定
e．血液培養再採取による陰性化の確認
正答の理由
黄色ブドウ球菌菌血症に発熱、心尖部収縮期雑音、足趾の点状出血があり、感染性心内膜炎を強く疑います。心エコーで疣贅や弁病変を評価し、血液培養を再採取して菌血症の陰性化を確認します。
画像の見方
右Sylvius裂周囲から側頭葉に高吸収域の出血を認め、周囲に浮腫を伴います。右側脳室が圧排され正中が左方へ偏位しており、重症意識障害・瞳孔不同と合わせて頭蓋内圧亢進に注意する像です。感染性心内膜炎に関連する出血機序は、CTだけでは確定しません。
各選択肢の検討
a．尿培養：尿路感染を疑う状況で検討しますが、本例で特に優先される組合せはb・eです。
b．心エコー検査：正しい。経胸壁心エコーで評価し、疑いが高い場合は経食道心エコー等も検討します。
c．末梢神経伝導検査：今回の菌血症の感染巣や持続性を評価する検査ではありません。
d．血中エンドトキシン測定：エンドトキシンはグラム陰性菌に由来し、グラム陽性菌である黄色ブドウ球菌の菌血症確認には適しません。
e．血液培養再採取による陰性化の確認：正しい。抗菌薬開始後の持続菌血症や感染巣の制御を評価します。
覚えるポイント
培養が陽性になったら菌名を得るだけで終わらず、心内膜炎や遠隔感染巣と持続菌血症を調べます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。