第117回医師国家試験 C61（2023年）
正答：b
問題
76歳の男性。食欲不振と倦怠感を主訴に来院した。
現病歴：1週間前から倦怠感と水様便（1日2回〜4回）が出現した。食欲がなく、おかゆを無理に食べている。悪心はあるが嘔吐、腹痛、黒色便および血便はない。体重が3 kg減少した。37 ℃台の微熱があるが悪寒戦慄はない。
既往歴：高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。アレルギーなし。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20歳から40本/日。飲酒歴はない。
家族歴：兄が60歳台で大腸癌。
現症：意識は清明だがややぐったりしている。身長166 cm、体重69 kg。体温37.5 ℃。脈拍104/分、整。血圧86/50 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。皮膚は乾燥し、色素沈着を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥しており咽頭発赤はない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。四肢末梢は冷たいがチアノーゼや浮腫を認めない。ばち指を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球437万、Hb 12.3 g/dL、Ht 34％、白血球5,400（好中球45％、好酸球21％、好塩基球1％、単球9％、リンパ球24％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 43 U/L、ALT 78 U/L、LD 169 U/L（基準120〜245）、ALP 200 U/L（基準38〜113）、γ-GT 96 U/L（基準8〜50）、CK 100 U/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸3.7 mg/dL、血糖92 mg/dL、Na 118 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 89 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。血清浸透圧240 mOsm/L（基準275〜288）、尿浸透圧572 mOsm/L（基準50〜1,300）、尿中Na 84 mEq/L。胸部エックス線写真（別冊No.9Ａ）と胸腹部造影CT（別冊No.9Ｂ、Ｃ）を別に示す。
患者は入院し、電解質補正を行った。気管支鏡検査で肺小細胞癌と診断され、殺細胞性抗癌薬による治療を開始することとなった。
抗癌治療による肝炎の再活性化のリスクが高いのはどれか。
a．A型肝炎
b．B型肝炎
c．C型肝炎
d．D型肝炎
e．E型肝炎
正答の理由
抗癌化学療法による免疫抑制では、B型肝炎ウイルス〈HBV〉の増殖や再活性化に注意します。HBs抗原陽性者だけでなく、HBs抗原陰性の既往感染者でも起こり得るため、治療前のスクリーニングと状況に応じた予防・モニタリングが必要です。
画像の見方
胸部写真では左肺門から上縦隔の輪郭が外側へ張り出し、胸部CTでも左肺門・縦隔に軟部組織腫瘤を認めます。腹部CTでは副腎相当部にも腫瘤状の軟部陰影を認め、副腎病変の併存を疑います。肺病変と低Na血症からSIADHを考える一方、画像だけで病理型やホルモン分泌能を確定せず、副腎不全等も鑑別します。
各選択肢の検討
a．A型肝炎：通常、慢性感染を残さず、化学療法に伴う典型的な再活性化の対象ではありません。
b．B型肝炎：正しい。再活性化による重症肝炎を防ぐ対策が重要です。
c．C型肝炎：慢性感染中にウイルス量や肝機能が変化することはありますが、本問で特に問題とする再活性化はHBVです。
d．D型肝炎：HBVとの共感染を必要とするウイルスで、本問の代表的な選択肢はB型です。
e．E型肝炎：通常の化学療法前スクリーニングでHBV再活性化と同じ位置付けにはしません。
覚えるポイント
HBs抗原・HBc抗体・HBs抗体等を確認し、リスクに応じてHBV DNA測定や核酸アナログ投与を専門医と検討します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。