第117回医師国家試験 C56（2023年）
正答：b
問題
85歳の男性。尿量の低下を主訴に来院した。1年前から断続的に無症候性肉眼的血尿がみられたが、数日程度で消退していたため放置していた。1週間前から倦怠感が強くなり、尿量が低下したため受診した。喫煙は20歳から30本/日を60年間。5年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長162 cm、体重52 kg。体温36.4 ℃。脈拍80/分、整。血圧120/76 mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血3＋、沈渣に赤血球100以上/HPF、白血球1〜4/HPFを認める。血液所見：赤血球285万、Hb 8.5 g/dL、Ht 29％、白血球5,500、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 15 U/L、LD 136 U/L（基準120〜245）、尿素窒素66 mg/dL、クレアチニン5.1 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、血糖93 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 5.8 mEq/L、Cl 98 mEq/L。腹部超音波検査で両側の水腎症と尿管拡張、膀胱内に腫瘤を認めた。腹部単純CT（別冊No.7）を別に示す。
直ちに行うべき治療はどれか。
a．血液透析
b．腎瘻造設術
c．尿道カテーテル留置
d．膀胱瘻造設術
e．利尿薬投与
正答の理由
長期の無症候性血尿と膀胱内腫瘤から膀胱癌を疑います。両側水腎症・尿管拡張と腎機能悪化は、腫瘍が尿管口付近を閉塞した腎後性腎障害を示唆し、腎瘻による速やかな尿路減圧が必要です。
画像の見方
上段では両側の腎盂・腎杯が拡張して水腎症を示しています。下段では膀胱内を占める軟部組織濃度の腫瘤があり、両側尿管口付近の閉塞による上部尿路のうっ滞を疑います。画像だけで腫瘍の組織型は確定しません。
各選択肢の検討
a．血液透析：治療抵抗性の重い高K血症等があれば必要になりますが、まず閉塞を解除する根本対応が必要です。
b．腎瘻造設術：正しい。腎盂から尿を体外へ誘導して閉塞した尿管を迂回します。
c．尿道カテーテル留置：膀胱より上流の両側尿管閉塞では、膀胱にカテーテルを入れるだけでは解除できません。
d．膀胱瘻造設術：膀胱からの排尿路を作る処置で、尿管口の閉塞を解決しません。
e．利尿薬投与：閉塞の解除をせずに利尿薬だけを投与する対応は適切ではありません。
覚えるポイント
乏尿と両側水腎症では尿路閉塞を速やかに解除し、高K血症と閉塞解除後の多尿・電解質変化も監視します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。