第117回医師国家試験 B39（2023年）
正答：c
問題
75歳の男性。複視と眼瞼下垂を主訴に来院した。昨夜、入眠中に突然出現した激しい頭痛のために覚醒し、頭痛は1時間持続した。今朝になって複視と右眼の開眼困難に気付いた。これまでに慢性的な頭痛の既往はない。意識は清明。身長172 cm、体重61 kg。体温36.4 °C。脈拍72/分、整。血圧128/80 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 96 %（room air）。右瞳孔の散大と対光反射消失とを認める。眼（別冊No. 4Ａ）と眼球運動の様子（別冊No. 4Ｂ）とを別に示す。他の身体診察に異常を認めない。
最も考えられる診断はどれか。
a．片頭痛
b．Bell麻痺
c．脳動脈瘤
d．重症筋無力症
e．Horner症候群
正答の理由
突然の激しい頭痛に、右の眼瞼下垂・散瞳・対光反射消失と動眼神経支配の眼球運動障害を伴っています。脳動脈瘤による動眼神経圧迫やくも膜下出血を疑うためcを選びます。特に内頸動脈‐後交通動脈分岐部の動脈瘤に注意します。
画像の見方
Aでは右上眼瞼が下垂しています。Bでは右瞳孔が大きく、上方視・下方視・左方視でも右眼の位置がほとんど変わらず、右眼の挙上・下転・内転が障害されています。右方視で外転は保たれ、右動眼神経麻痺に合致します。
各選択肢の検討
a．片頭痛：新規の激しい頭痛と瞳孔障害を伴う麻痺を、片頭痛と判断しません。
b．Bell麻痺：顔面神経麻痺で、散瞳や動眼神経の眼球運動障害を説明しません。
c．脳動脈瘤：正しい。緊急の画像評価が必要な所見です。
d．重症筋無力症：眼瞼下垂・複視は生じますが、通常瞳孔反応は保たれます。
e．Horner症候群：縮瞳と軽い眼瞼下垂が特徴で、散瞳とは逆です。
覚えるポイント
痛みを伴う瞳孔障害性動眼神経麻痺は脳動脈瘤を急いで評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。