第117回医師国家試験 A74（2023年）
正答：b
問題
88歳の女性。下血を主訴に救急車で搬入された。朝から痛みを伴う右下腹部膨隆に気付き、その後に下血を認めたため救急車を要請した。両側大腿骨頸部骨折で人工骨頭置換術の既往がある。意識は清明。身長152 cm、体重42 kg。体温37.0 °C。心拍数104/分、整。血圧98/56 mmHg。腹部は全体に膨隆しており、腸雑音は亢進している。右鼠径部に径3 cmの膨隆があり、緊満し圧痛を認めた。
血液所見:赤血球368万、Hb 12.9 g/dL、Ht 36 %、白血球15,600、血小板21万。
血液生化学所見:総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 26 U/L、LD 287 U/L(基準120〜245)、CK 162 U/L(基準30〜140)、尿素窒素44 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL。CRP 4.7 mg/dL。来院時の骨盤部単純CT(別冊No.41)を別に示す。
対応として正しいのはどれか。
a．浣腸
b．緊急手術
c．経過観察
d．イレウス管留置
e．鼠径膨隆部の穿刺
正答の理由
疼痛を伴う緊満した右鼠径部膨隆と腸閉塞、下血から、鼠径部ヘルニア嵌頓に伴う絞扼・腸管虚血を疑います。CTでも右鼠径部への腸管脱出があり、輸液などの蘇生と並行して緊急手術で解除し、腸管生存性を評価します。
画像の見方
頭側断面では多数の拡張腸管と鏡面形成があり、尾側断面では右鼠径部に腸管を含む膨隆を認めます。人工骨頭の金属アーチファクトはありますが、診察所見と合わせて嵌頓ヘルニアを考えます。単純CTだけで腸管の生存性までは確定しません。
各選択肢の検討
a．絞扼したヘルニアを解除できず、虚血腸管を傷める可能性があります。
b．正しい。虚血を疑う嵌頓ヘルニアは緊急手術が必要です。
c．下血・疼痛と循環所見があり、待機は腸管壊死の危険を高めます。
d．減圧は補助的で、ヘルニア門での絞扼を解除できません。
e．腸管が入っている可能性があり、穿刺は損傷や感染の危険があるため行いません。
覚えるポイント
鼠径部の有痛性膨隆に腸閉塞や下血を伴えば、虚血の可能性を重視します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。