第117回医師国家試験 A71（2023年）
正答：a・e
問題
22歳の男性。失神を主訴に来院した。中学生のころから健康診断で心電図異常を指摘されていた。5年前に失神した際に救急外来で頭部CT、脳波検査を受けたが異常は指摘されず、経過観察となっていた。本日、朝食後、失神したため当院を受診した。外来の処置室でも動悸と気が遠くなることを訴えている。既往歴に特記すべきことはない。母方のおじが14歳時に死亡している。身長153 cm、体重46 kg。脈拍64/分、整。血圧106/72 mmHg。胸腹部に異常を認めない。
血液所見:Hb 13.5 g/dL、白血球7,600、血小板31万。
血液生化学所見: アルブミン3.3 g/dL、AST 24 U/L、ALT 24 U/L、CK 34 U/L(基準30〜140)、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL、血糖94 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.1 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉27.2 pg/mL(基準18.4以下)。心筋トロポニンT迅速検査陰性。来院時の12誘導心電図(別冊No.39A)と発作時の心電図モニターの波形(別冊No.39B)とを別に示す。
初期対応で行うのはどれか。2つ選べ。
a．β遮断薬静注
b．ヘパリン静注
c．ジゴキシン静注
d．ループ利尿薬静注
e．硫酸マグネシウム静注
正答の理由
若年時からの心電図異常と反復失神、若年突然死の家族歴に、QT延長と多形性心室頻拍があり、先天性QT延長症候群に伴うtorsade de pointesを考えます。選択肢では硫酸マグネシウムとβ遮断薬を静注します。持続する頻拍で循環が不安定、または無脈であれば薬物投与を待たず電気的治療・蘇生を優先します。
画像の見方
来院時心電図ではQTが延長しています。発作時には幅広いQRSの極性・振幅が変化する多形性心室頻拍が出現し、自然停止しています。QT延長の背景と合わせてtorsade de pointesを考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。先天性QT延長症候群では交感神経刺激を抑え、発作を抑制します。
b．血栓性疾患への抗凝固薬で、TdPの初期治療ではありません。
c．TdPの治療ではなく、不整脈を悪化させる可能性があります。
d．必要な適応がなく、低K血症を誘発するとQT延長・不整脈を悪化させ得ます。
e．正しい。TdPの停止・再発予防に用います。血清Mgが正常でも適応になります。
覚えるポイント
β遮断薬を用いる先天性QT延長と、徐脈依存性の後天性QT延長での対処を混同しません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。