第117回医師国家試験 A57（2023年）
正答：c
問題
58歳の男性。早朝に出現する胸痛の精査のため入院となった。約6か月前から労作とは関連なく、早朝に出現することが多い前胸部痛を自覚するようになった。胸痛発作時に、自宅近くの診療所で処方されたニトログリセリンの使用で症状が軽快した。喫煙は20本/日を38年間。飲酒はビール500 mL/日。意識は清明。身長170 cm、体重83 kg。脈拍80/分、整。血圧138/90 mmHg。SpO2 98 %(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
尿所見: 蛋白(−)、糖(−)。
血液所見: 赤血球440万、Hb 16.0 g/dL、Ht 48 %、白血球7,800、血小板19万。
血液生化学所見: 総蛋白7.5 g/dL、AST 30 U/L、ALT 33 U/L、LD 250 U/L(基準120〜245)、CK 180 U/L(基準30〜140)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、HDLコレステロール50 mg/dL、LDLコレステロール150 mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。12誘導心電図と胸部エックス線写真に異常を認めなかった。冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認めなかったため、引き続き、予防的な一時的ペースメーカーを心腔内に留置した後、アセチルコリンを左冠動脈に注入したところ、心電図の胸部誘導にST上昇が出現し、胸痛を訴えた。このときの冠動脈造影像(別冊No.29 A)を別に示す。ニトログリセリンを左冠動脈に注入したところ、胸部症状は消失し、心電図も正常化した。このときの冠動脈造影像(別冊No.29B)を別に示す。
この患者への指導で適切でないのはどれか。
a．禁煙
b．節酒
c．β遮断薬の服薬
d．精神的ストレスの回避
e．カルシウム拮抗薬の服薬
正答の理由
早朝の安静時胸痛が硝酸薬で改善し、アセチルコリンで冠攣縮、胸痛、ST上昇が誘発され、ニトログリセリンで解除されています。冠攣縮性狭心症であり、冠動脈の有意狭窄を伴わない本例にβ遮断薬の服薬を勧めるのは不適切です。特に非選択的β遮断薬の単独投与は攣縮を増悪させ得ます。
画像の見方
アセチルコリン投与後は左冠動脈が広い範囲で細くなり、ニトログリセリン後には血管径が回復しています。胸痛とST上昇も同時に出現・消失しており、可逆的な冠攣縮を示します。
各選択肢の検討
a．禁煙は冠攣縮の誘因を減らす重要な指導です。
b．飲酒、特に多量飲酒が発作の誘因になることがあり、節酒を勧めます。
c．正解。単独投与は冠攣縮を増悪させることがあり、一般的な治療として勧めません。
d．精神的ストレスは誘因になり得るため、回避や対処を勧めます。
e．カルシウム拮抗薬は冠攣縮を抑制する基本治療です。
覚えるポイント
発作時硝酸薬と発作予防のカルシウム拮抗薬を基本に、禁煙などの誘因対策を行います。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。