第117回医師国家試験 A55（2023年）
正答：c
問題
42歳の男性。胸腺摘出術後で入院中である。浸潤性胸腺腫で前縦隔から左肺門部にかけて腫瘍が浸潤しており、1週間前に胸腺摘出術を施行した。術後から息が深く吸えないことを訴えている。体温36.4 °C。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96 %(room air)。
血液所見:赤血球410万、Hb 13.0 g/dL、Ht 40 %, 白血球7,300、血小板15万。
血液生化学所見: 総蛋白6.5 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 25 U/L、LD 185 U/L(基準120〜245)、ALP 110 U/L (基準38〜113)、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。術前後の胸部エックス線写真(別冊No.28)を別に示す。
原因として考えられるのはどれか。
a．食道損傷
b．横隔膜損傷
c．横隔神経麻痺
d．反回神経麻痺
e．食道裂孔ヘルニア
正答の理由
胸腺摘出術後に左横隔膜の挙上が新たに出現しています。横隔神経は縦隔を心膜に沿って走行するため、浸潤性胸腺腫の切除に伴う左横隔神経障害から左横隔膜麻痺を考えます。
画像の見方
術前に比べ、術後は左横隔膜が挙上し、左肺底部に線状の無気肺様陰影を伴います。前縦隔の手術歴から左横隔神経麻痺を考えます。
各選択肢の検討
a．食道損傷では縦隔気腫、感染などが問題となり、単純な横隔膜挙上の説明には合いません。
b．横隔膜の断裂なら腹腔内臓器の胸腔内脱出などを検討します。本例では神経麻痺が最も合います。
c．正しい。術後に新たな片側横隔膜挙上と吸気困難を来します。
d．声帯麻痺による嗄声などを来しますが、横隔膜挙上の原因ではありません。
e．胃などが食道裂孔から縦隔に脱出する病態で、提示された術後変化とは異なります。
覚えるポイント
片側横隔膜挙上は術前後を比較し、横隔神経障害と無気肺などを鑑別します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。