第117回医師国家試験 A54（2023年）
正答：a
問題
33歳の男性。右下腹部の激痛を主訴に救急車で搬入された。昨日から下腹部に違和感があり、徐々に痛みが増強し我慢できなくなったため救急車を要請した。24歳時に虫垂切除術の既往がある。意識は清明。身長168 cm、体重78 kg。体温38.5 °C。心拍数108/分、整。血圧100/62 mmHg。SpO2 97 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦だが、Blumberg徴候を認め、右下腹部には筋性防御を認める。腸雑音は減弱している。
血液所見:赤血球486万、Hb 15.0 g/dL、Ht 44 %、白血球18,000(好中球82 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球10 %)、血小板26万、PT‐INR 0.9(基準0.9〜1.1)。
血液生化学所見: 総蛋白8.1 g/dL、アルブミン5.1 g/dL、総ビリルビン1.2 mg/dL、AST 23 U/L、ALT 30 U/L、LD 166 U/L(基準120〜245)、ALP 39 U/L (基準38〜113)、γ‐GT 25 U/L (基準8〜50)、アミラーゼ44 U/L(基準37〜160)、CK 64 U/L (基準30〜140)、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸6.4 mg/dL、血糖109 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 101 mEq/L、Ca 9.8 mg/dL。CRP 19 mg/dL。腹部造影CT(別冊No.27)を別に示す。
この患者の治療法で適切なのはどれか。
a．緊急手術
b．高圧浣腸
c．緩下薬投与
d．イレウス管留置
e．腹腔穿刺ドレナージ
正答の理由
腹部手術歴があり、急激に増悪する腹痛、発熱、頻脈、反跳痛と筋性防御を認めます。CTで造影の乏しい拡張腸管がみられ、絞扼性腸閉塞による虚血を疑います。輸液・抗菌薬などの全身管理を行いながら緊急手術で絞扼解除と腸管生存性の評価を行います。
画像の見方
頭側から尾側への連続CTで、右側腹部の拡張した腸管に造影の乏しい壁を認めます。強い腹膜刺激症状と合わせ、絞扼による腸管虚血を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．正しい。腹膜刺激症状と腸管虚血を疑う所見があり、手術を遅らせません。
b．腸重積などに用いる処置で、本例の虚血・腹膜炎では不適切です。
c．通過障害と虚血が疑われ、下剤による治療は行いません。
d．単純な癒着性腸閉塞では検討しますが、絞扼・虚血を疑う本例を減圧だけで待機しません。
e．限局膿瘍の排液とは病態が異なり、腸管の絞扼を解除できません。
覚えるポイント
腸閉塞に腹膜刺激症状・造影不良があれば、保存療法を続けず緊急手術を検討します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。