第117回医師国家試験 A53（2023年）
正答：d・e
問題
82歳の女性。咽頭痛を主訴に来院した。3日前から咽頭痛が出現し、昨日から食事摂取が不良となったため、息子に付き添われて受診した。糖尿病でDPP‐4阻害薬を内服している。喫煙歴と飲酒歴はない。体温37.6 °C。脈拍92/分、整。血圧118/76 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 %(room air)。
血液所見: 赤血球456万、Hb 11.9 g/dL、Ht 36 %、白血球14,900(好中球88 %、リンパ球7 %、単球5 %)、血小板23万。
血液生化学所見: 総蛋白7.3 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 10 U/L、ALT 8 U/L、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 9.6 mg/dL。CRP 29 mg/dL。咽頭と喉頭の内視鏡像(別冊No.26A、B)、頭頸部造影CT水平断像(別冊No.26C)及び冠状断像(別冊No.26D)を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．胃瘻造設
b．気管切開
c．水分制限
d．抗菌薬投与
e．切開排膿術
正答の理由
咽頭痛と著明な炎症反応に加え、右側優位の咽頭腫脹と造影CTでの低吸収域・周囲造影から扁桃周囲膿瘍を考えます。抗菌薬投与と切開排膿が適切です。SpO2 97 %(room air)で喉頭像の声門も確認できる本問では、気管切開を一律に選びません。ただし声門が見えるだけで安全とは判断せず、進行する腫脹・呼吸困難・唾液嚥下困難などを反復評価し、必要なら迅速に気道確保します。
画像の見方
咽頭では右側優位の扁桃周囲の腫脹を認めます。造影CTでも右扁桃周囲に内部低吸収と周辺造影を伴う病変があり、膿瘍を示唆します。喉頭像では声門が確認できます。
各選択肢の検討
a．嚥下障害の原因である感染・膿瘍の治療が先です。
b．進行する気道閉塞があれば検討しますが、本例の適切な2つは抗菌薬と排膿です。
c．摂取不良があり、水分状態に応じて補液します。水分制限は治療ではありません。
d．正しい。膿瘍の排膿と併用して細菌感染を治療します。
e．正しい。形成された膿瘍を開放して排膿します。
覚えるポイント
膿瘍は抗菌薬だけでなく、気道を評価した上で感染源の排膿が必要です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。