第117回医師国家試験 A40（2023年）
正答：a
問題
41歳の女性。声が出しにくいことを主訴に来院した。半年前から水分摂取時にむせることがあり、2週間前から嗄声が出現し、自宅近くの医療機関で右前頸部腫脹を指摘され精査のため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。甲状腺右葉に硬い腫瘤を触知する。右側頸部に径1 cmのリンパ節を2つ触知する。
血液所見:赤血球404万、Hb 11.6 g/dL、Ht 36 %、白血球4,800、血小板26万。
血液生化学所見:TSH 0.8 μU/mL(基準0.2〜4.0)、FT3 3.1 pg/mL(基準2.3〜4.3)、FT4 1.2 ng/dL(基準0.8〜2.2)、サイログロブリン141 ng/mL(基準5〜30)。
免疫血清学所見:抗サイログロブリン〈TG〉抗体11.3 U/mL(基準0.3以下)、抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体< 0.3 U/mL(基準0.3以下)。甲状腺超音波像(別冊No.16A)と頭頸部造影CT (別冊No.16B、C)を別に示す。胸部単純CTで肺野に異常を認めない。甲状腺腫瘤の穿刺吸引細胞診で核溝と核内細胞質封入体を有する異型細胞を認める。
まず行う治療として適切なのはどれか。
a．手術治療
b．粒子線治療
c．抗甲状腺薬投与
d．殺細胞性薬投与
e．放射性同位元素内用療法
正答の理由
核溝と核内細胞質封入体を持つ異型細胞は甲状腺乳頭癌に特徴的です。甲状腺の硬い腫瘤、頸部リンパ節、嗄声など局所進展を疑う所見があり、まず切除可能性と声帯機能を評価して手術治療を選びます。
画像の見方
超音波では甲状腺右葉に不整な低エコー領域と強い音響陰影を伴う石灰化を認めます。CTでも右葉の石灰化を伴う腫瘤を認め、頸部リンパ節にも病変が疑われます。反回神経への影響は嗄声や声帯診察と合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。局所の進展範囲に応じた甲状腺切除とリンパ節への対応を検討します。
b．標準的な初期治療として手術に優先しません。
c．甲状腺機能亢進症に対する治療で、乳頭癌の治療にはなりません。
d．切除可能な分化癌で最初に選択する治療ではありません。
e．適応症例では全摘後の補助療法や再発・転移治療に用いますが、本例で手術より先に行う治療ではありません。
覚えるポイント
嗄声・誤嚥は反回神経障害を疑う重要な所見です。甲状腺機能が正常でも甲状腺癌を否定できません。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。