第117回医師国家試験 A36（2023年）
正答：c
問題
60歳の男性。下腹部痛を主訴に来院した。3日前から微熱と下腹部痛を自覚し、徐々に増悪するため受診した。悪心のため食欲不振があるが嘔吐はない。下腹部痛は持続しており、排便により軽快しない。下痢や便秘はない。22歳時、虫垂切除術を受けている。内服薬はない。喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を40年間。家族歴に特記すべきことはない。1年前に受けた人間ドックで下部消化管内視鏡検査を施行し、大腸憩室を指摘されている。身長175 cm、体重70 kg。体温37.1 °C。脈拍96/分、整。血圧136/88 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦で、下腹部正中に圧痛を認め、筋性防御と反跳痛とを認めない。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。
尿所見: 蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。
血液所見: 赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球12,300(桿状核好中球30 %、分葉核好中球45 %)、血小板20万。
血液生化学所見:総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 177 U/L(基準120〜245)、ALP 83 U/L (基準38〜113)、γ‐GT 48 U/L(基準8〜50)、アミラーゼ95 U/L(基準37〜160)、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL。CRP 3.2 mg/dL。1年前に行われた下部消化管内視鏡検査のS状結腸像(別冊No.12A)と今回来院時の腹部造影CT(別冊No.12B)とを別に示す。
この患者への現時点の対応で適切なのはどれか。
a．浣腸
b．結腸切除術
c．抗菌薬投与
d．体外衝撃波結石破砕術
e．副腎皮質ステロイド投与
正答の理由
大腸憩室の既往、発熱と下腹部痛、白血球・CRP上昇に加え、CTでS状結腸壁肥厚と周囲脂肪織の炎症性変化を認め、憩室炎を考えます。汎発性腹膜炎や明らかな重症合併症は示されておらず、選択肢では抗菌薬による保存的治療が適切です。
画像の見方
過去の内視鏡では結腸粘膜に複数の小さな陥凹・開口部があり、憩室に合致します。今回CTではS状結腸壁が肥厚し、周囲脂肪織の濃度が上昇しており、憩室周囲の急性炎症を支持します。
各選択肢の検討
a．急性炎症のある腸管に浣腸を行うことは治療にならず、損傷悪化の懸念があります。
b．穿孔・汎発性腹膜炎などでは必要ですが、この時点で直ちに切除を選ぶ所見ではありません。
c．正しい。発熱、好中球増加、CT炎症所見を踏まえて抗菌薬を用います。
d．尿路結石などに対する治療で、本例の結腸憩室炎には適応がありません。
e．感染性炎症を悪化させ得るため、本例の治療として選びません。
覚えるポイント
全ての軽症憩室炎に抗菌薬が必須という意味ではありません。全身状態、炎症の程度、免疫状態、CT合併所見から判断します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。