第117回医師国家試験 A32（2023年）
正答：e
問題
71歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。3年前から咳嗽と労作時の呼吸困難があり、徐々に進行していると自覚したため受診した。40年前に膿胸で胸郭形成術を受けた。喫煙は20本/日を50年間。意識は清明。体温36.2 °C。脈拍84/分、整。血圧140/76 mmHg。呼吸数16/分。
血液生化学所見:尿素窒素16 mg/dL、Na 133 mEq/L、Cl 91 mEq/L。
呼吸機能検査:%VC 45 %、FEV1 % 60 %。
動脈血ガス分析(room air):pH 7.26、PaCO2 68 Torr、PaO2 48 Torr、HCO3− 28 mEq/L。胸部エックス線写真で透過性亢進および胸郭形成後の肺容量減少を認める。心エコー検査で右心室および右心房の拡張、心室中隔の左室側への偏位を認める。
この患者にみられる病態で誤っているのはどれか。
a．肺高血圧
b．肺胞低換気
c．シャント率上昇
d．混合性換気障害
e．代償性呼吸性アシドーシス
正答の理由
PaCO2 68 TorrとpH7.26から呼吸性アシドーシスで、HCO3−は28 mEq/Lと軽度上昇していますが、慢性的な高炭酸ガス血症として期待される腎性代償より小さく、十分に代償された状態ではありません。閉塞性と拘束性の両換気障害、低酸素性肺高血圧と右心負荷を伴っています。
各選択肢の検討
a．慢性低酸素と肺血管床の変化に伴う肺高血圧を考え、右房・右室拡張と心室中隔偏位も支持します。
b．CO2貯留は有効な肺胞換気の不足を示します。
c．換気血流不均等により、血流に比べ換気が少ない領域のシャント様効果が増え、低酸素血症に寄与します。解剖学的右左シャントを断定する意味ではありません。
d．%VC45%とFEV1%60%で、拘束性と閉塞性の両要素を持つ混合性換気障害です。
e．誤り。HCO3−の上昇はありますが、pHは明らかに低下し、慢性高炭酸ガス血症としての代償が十分な状態とはいえません。
覚えるポイント
代償の有無はHCO3−が上がっているかだけでなく、PaCO2に対して期待される上昇量と経過を確認します。急性増悪や他の酸塩基障害の合併も評価します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。