第117回医師国家試験 A23（2023年）
正答：c
問題
74歳の女性。胸部不快感を主訴に救急車で搬入された。2週間前に夫が突然死したため、葬儀などで忙しくしていた。本日10時ごろ、弔問のお客さんの対応中に胸部不快感を自覚した。気分不快と悪心なども出現したため、救急要請を行い、当院に搬送となった。意識は清明。脈拍96/分、整。血圧168/94 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98 %(リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下)。心音に異常を認めない。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。
血液生化学所見:AST 29 U/L、ALT 99 U/L、CK 184 U/L(基準30〜140)、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉 952 pg/mL(基準18.4以下)。来院時の心電図(別冊No.6A)を別に示す。心エコー検査で左室心尖部を中心とする無収縮領域と、左室基部の過収縮を認めた。緊急冠動脈造影検査を行ったが、冠動脈主幹部に有意な狭窄や閉塞を認めなかった。引き続き行った左室造影写真(別冊No.6B(拡張期)、No.6C(収縮期))を別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a．急性心膜炎
b．冠攣縮性狭心症
c．たこつぼ心筋症
d．下壁急性心筋梗塞
e．前壁陳旧性心筋梗塞
正答の理由
強い心理的ストレスの後に胸部症状が出現した高齢女性で、心尖部の無収縮と基部の過収縮を認め、冠動脈に責任となる有意狭窄・閉塞がありません。左室造影の収縮期の心尖部バルーニングと合わせ、たこつぼ心筋症を最も考えます。
画像の見方
心電図では胸部誘導を中心にST-T変化を認めます。左室造影では拡張期に比べ収縮期で基部がくびれるように収縮する一方、心尖部は広く残存し、心尖部バルーニングを示しています。
各選択肢の検討
a．心膜炎だけではこの特徴的な局所壁運動パターンを説明しにくい所見です。
b．冠攣縮は冠動脈造影正常でも否定できませんが、本例の壁運動パターンとストレス背景はたこつぼを支持します。
c．正しい。心尖部バルーニング型の所見が合致します。
d．下壁冠動脈領域の障害ではなく、心尖部を中心とした広い無収縮を認めます。
e．急性発症の経過であり、陳旧性梗塞を裏付ける責任冠動脈病変もありません。
覚えるポイント
実臨床では急性冠症候群に準じて初期評価し、心筋炎などを除外するとともに壁運動の回復も追跡します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。