第116回医師国家試験 F73（2022年）
正答：e
問題
65歳の女性。便潜血陽性を指摘され来院した。
現病歴：職場の健康診断で便潜血陽性を指摘され精査目的で受診した。便通異常の自覚はない。
既往歴：55歳時から高血圧症のため内服治療中であり、60歳時から糖尿病のためインスリン治療を受けている。
生活歴：事務職で在宅勤務をしている。
家族歴：父親が75歳時に大腸癌の手術を受けた。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重48 kg。体温36.2 ℃。脈拍60/分、整。血圧120/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球8,300（桿状核好中球2 %、分葉核好中球66 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球24 %）、血小板21万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 28 U/L、LD 104 U/L（基準120〜245）、ALP 102 U/L（基準38〜113）、γ-GT 25 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ42 U/L（基準37〜160）、CK 42 U/L（基準30〜140）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール226 mg/dL、トリグリセリド110 mg/dL、HDLコレステロール64 mg/dL、LDLコレステロール126 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 99 mEq/L、Ca 9.2 mg/dL、P 3.2 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。
経過：鎮静薬を投与して下部消化管内視鏡検査を行うこととした。
腹部造影CTでは明らかな転移を認めなかった。後日入院し治療が行われた。治療時の下部消化管内視鏡像（別冊No.19）を別に示す。
この患者に行われたのはどれか。
a．内視鏡的硬化療法
b．内視鏡的異物除去術
c．内視鏡的粘膜切除術
d．アルゴンプラズマ凝固
e．内視鏡的粘膜下層剝離術
正答の理由
着色した局注液で病変を挙上し、周囲粘膜を切開したのち、処置具で病変の下の粘膜下層を剝離する一連の像です。切除後には広い粘膜欠損面がみられ、内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉と判断します。スネアで病変を締めて切除するEMRとは手技が異なります。治癒切除かどうかは、切除標本の組織型・深達度・脈管侵襲・断端などで最終評価します。
画像の見方
青く着色した粘膜下層を露出し、ナイフ状処置具で病変の下を剝離しています。最終像には病変切除後の粘膜欠損面があり、ESDの操作と対応します。
各選択肢の検討
a．誤り。硬化療法は薬剤注入などで血管病変等を治療するもので、この切開・剝離操作ではありません。
b．誤り。異物を摘出する像ではなく、粘膜病変を周囲から剝離する像です。
c．誤り。EMRは一般にスネアで粘膜病変を絞扼・切除します。提示像はナイフで粘膜下層を剝離しています。
d．誤り。アルゴンプラズマ凝固は表面を非接触で凝固する方法で、病変下を剝離して切除する手技ではありません。
e．正しい。周囲切開と粘膜下層の剝離により、病変を一括切除するESDの像です。
覚えるポイント
ESDは周囲粘膜を切開し粘膜下層を剝離する。EMRのスネア切除と区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。