第116回医師国家試験 F69（2022年）
正答：b・e
問題
50歳の女性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：3か月前に大腸癌と診断され、左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め、改善しないため来院した。
既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。
生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴、飲酒歴はない。
家族歴：母親が乳癌で死亡している。
現症：意識は清明。身長157 cm、体重52 kg。体温38.3 ℃。脈拍102/分、整。血圧134/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球360万、Hb 8.5 g/dL、Ht 26 %、白血球11,000（好中球84 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球8 %）、血小板18万。
血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 58 U/L、LD 321 U/L（基準120〜245）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 12 mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し、抗菌薬治療を開始した。
入院翌日に2セットの血液培養検体の両方から、グラム陽性のクラスター様に集簇する球菌が検出された。
入院3日目も発熱は持続し、臥位での呼吸困難を訴えるようになった。足趾には疼痛を伴う発疹が出現した。
次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
a．頭部CT
b．血液培養
c．尿一般検査
d．呼吸機能検査
e．心エコー検査
正答の理由
カテーテル抜去後も発熱が続き、起坐呼吸を示唆する症状と有痛性の足趾病変が出現しています。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎を疑い、血液培養を再検して菌血症の持続を確認し、心エコーで疣贅・弁破壊と逆流の増悪を評価します。初回検査で疣贅が見えなくても心内膜炎は否定できず、必要に応じ経食道心エコーを行います。有痛性皮疹はOsler結節を示唆しますが、記載だけで確定はしません。
各選択肢の検討
a．優先しません。神経症状や手術前評価などで頭部画像が必要になる場合はありますが、現時点の優先は持続菌血症と心内膜炎・心不全の評価です。
b．正しい。再培養で菌血症の消失・持続を確認します。
c．優先しません。心内膜炎で血尿等は起こり得ますが、提示された増悪に対する優先検査はb、eです。
d．誤り。急性の心不全が疑われる状況で呼吸機能検査を優先しません。
e．正しい。新たな心不全徴候を伴うため、弁逆流、疣贅、弁周囲合併症を再評価します。
覚えるポイント
黄色ブドウ球菌菌血症で発熱持続・心不全・末梢病変があれば心内膜炎を再評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。