第116回医師国家試験 F64（2022年）
正答：a・c
問題
48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。
現病歴：3日前に自宅で転倒した際、左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され、バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝、犬の散歩中、急に左側腹部痛が出現し、倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。
既往歴：35歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴：夫、中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母親が糖尿病で加療中である。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重53 kg。体温37.0 ℃。心拍数104/分、整。血圧110/62 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球を認めない。血液所見：赤血球385万、Hb 11.4 g/dL、Ht 34 %、白血球12,600、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 20 U/L、LD 230 U/L（基準120〜245）、ALP 103 U/L（基準38〜113）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸5.4 mg/dL、血糖88 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。
腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留所見を認めた。
入院し、経過をみた。翌日のバイタルサイン：体温37.2 ℃。脈拍128/分、整。血圧98/50 mmHg。呼吸数20/分。
この時点で適切な対応はどれか。2つ選べ。
a．血球数算定
b．脾臓摘出術
c．腹部超音波検査
d．上部消化管内視鏡検査
e．大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉
正答の理由
翌日の脈拍128/分、血圧98/50 mmHgは腹腔内出血の増加を警戒すべき変化です。蘇生・輸血準備と並行し、血球数で貧血の進行を調べ、ベッドサイドの腹部超音波で腹腔内液体の増加を再評価します。公式正答はa、cです。ただし、これは経過観察を続けてよいという意味ではなく、循環不安定や出血持続が確認されれば緊急止血が必要です。塞栓術か手術かは循環動態・画像・施設の対応力から判断し、初めから全例を脾摘とはしません。
各選択肢の検討
a．正しい。Hb・Htなどの推移から出血増加を評価します。急性出血は単回のHbだけで除外できません。
b．この段階の一律の対応としては選びません。出血性ショックや保存治療失敗なら緊急手術・脾摘が必要となる場合があります。
c．正しい。迅速に繰り返せる超音波で、腹腔内液体貯留の変化を確認します。
d．誤り。外傷後の腹腔内出血疑いで、消化管内腔の出血を調べる検査を優先しません。
e．誤り。IABPは心原性の循環不全に用いる補助装置で、出血性循環不全の治療ではありません。
覚えるポイント
経過観察中の頻脈・血圧低下は再出血を疑う。再評価と蘇生を並行し、必要な止血を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。