第116回医師国家試験 F61（2022年）
正答：d
問題
42歳の男性。工場の爆発事故で受傷し、強い息苦しさのため救急車で搬入された。
現病歴：工場で爆発事故が発生して受傷し、救急車で搬入された。崩落した機器に右下肢が挟まれた。受傷から1時間で救出され、病院に到着した。
既往歴：生来健康であった。
生活歴：喫煙は40本/日を22年間。飲酒は日本酒2合/日を22年間。
家族歴：父親が高血圧症で治療中である。
現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長174 cm、体重78 kg。体温37.2 ℃。心拍数136/分、整。血圧80/60 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 94 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頭髪と鼻毛は焼失している。眼瞼結膜は蒼白であり、眼球結膜に異常を認めない。口腔内と咽頭の粘膜は煤が付着し、浮腫状である。嗄声がみられる。頸静脈の怒張はない。右上腕部と右大腿部の変形がみられる。右大腿部開放創からの活動性出血が著しかったため、病院前救護においてタニケットを使用した止血が行われ、すでに止血している。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないがwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.30、PaCO2 30 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3− 18 mEq/L。血中一酸化ヘモグロビン濃度15 %（基準1以下）。胸部エックス線写真で両側にびまん性浸潤影がみられる。骨盤エックス線写真に異常を認めない。大腿部および上腕部エックス線写真で右大腿骨骨折と右上腕骨骨折を認める。
搬入から30分が経過し、外傷の初期診療によってバイタルサインが安定した。右大腿骨骨折の整復固定と右大腿動脈の縫合処置を行い、止血が確認された。右大腿部に腫脹を認め、右下肢全体に広範囲の点状出血と運動麻痺を認める。右足背動脈の触知は良好である。左下肢に運動麻痺と知覚障害を認めない。尿道カテーテルから赤い尿の流出を認めた。
最も考えられる病態はどれか。
a．脊髄損傷
b．膝窩動脈損傷
c．引き抜き損傷
d．挫滅〈圧挫〉症候群
e．デグロービング損傷
正答の理由
機器に挟まれた右下肢の腫脹・運動麻痺に加え、血流再開後の赤い尿からミオグロビン尿を伴う挫滅〈圧挫〉症候群を考えます。筋細胞の崩壊でカリウムやミオグロビンが流出し、致死的不整脈や急性腎障害を来します。尿の色だけで血尿と区別はできないため、尿沈渣・CK・電解質・腎機能を確認します。足背動脈が触れても筋損傷やコンパートメント症候群を否定できません。
各選択肢の検討
a．誤り。脊髄損傷は神経症状の高位と分布で評価しますが、局所圧迫後の腫脹と赤色尿を一括して説明しません。
b．誤り。膝窩動脈損傷では末梢虚血を懸念します。本例は足背動脈を良好に触れ、筋崩壊の所見が主体です。ただし脈が触れることだけで全血管損傷を除外はできません。
c．誤り。神経の引き抜き損傷は麻痺の原因にはなりますが、挫滅後の赤色尿まで説明しません。
d．正しい。圧迫・虚血と再灌流による広範な筋障害からミオグロビン尿、電解質異常、腎障害を来す病態です。
e．誤り。デグロービング損傷は皮膚・皮下組織が深部から剝脱する損傷です。提示所見では筋崩壊に伴う全身病態を選びます。
覚えるポイント
挫滅した四肢の腫脹と赤色尿をみたら、横紋筋融解と高K血症・急性腎障害を警戒する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。