第116回医師国家試験 F55（2022年）
正答：a・d
問題
76歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。8日前から発熱、乾性咳嗽が出現し、本日夕方から安静時でも呼吸が苦しいと訴えていた。意識がもうろうとしていることに妻が気づき救急車を要請した。妻は2週間前に咽頭痛、微熱を認めたが現在は改善している。喫煙歴は20〜63歳まで20本/日。意識はJCS Ⅲ-100。身長163 cm、体重65 kg。体温37.7℃。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 93%（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心音に異常を認めない。両側背部の下胸部にcoarse cracklesを聴取する。
血液所見：赤血球470万、Hb 14.2 g/dL、白血球4,800、血小板1.0万、PT-INR 2.4（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：LD 629 U/L（基準120〜245）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖128 mg/dL。CRP 10 mg/dL。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）：pH 7.40、PaCO2 42 Torr、PaO2 64 Torr、HCO3− 24 mEq/dL。心電図：正常洞調律。胸部エックス線写真（別冊No.14A）と胸部CT（別冊No.14B）とを別に示す。唾液を用いたSARS-CoV-2のPCR検査は陽性であった。
現時点で適切なのはどれか。2つ選べ。
a．人工呼吸管理
b．抗線維化薬投与
c．気管支鏡下肺生検施行
d．副腎皮質ステロイド投与
e．シクロフォスファミド経口投与
正答の理由
高流量のリザーバーマスク下でもPaO2 64 Torrで、JCS Ⅲ-100の意識障害があり、気道防御と酸素化のため気管挿管・人工呼吸管理を要します。酸素を必要とする重症COVID-19には全身性ステロイドを用います。血小板減少と凝固異常の評価・治療も並行します。原本のHCO3−の単位はmEq/dLと記載されており、そのまま掲載しています。
画像の見方
胸部写真で両肺下野主体の浸潤影、CTで両側のすりガラス影・浸潤影と含気低下を認めます。PCR陽性と重い低酸素血症を合わせ、広範なCOVID-19肺炎に伴う呼吸不全と判断します。
各選択肢の検討
a．正しい。重い低酸素血症と意識障害があり、気道確保と換気補助を優先します。
b．急性重症COVID-19の標準的初期治療ではありません。
c．重度低酸素と血小板1.0万、凝固異常下では侵襲性・出血リスクが高く、PCR陽性例の治療開始に必要ではありません。
d．正しい。酸素需要のある重症例に全身性ステロイドを用います。
e．この病態への標準治療ではなく、感染への免疫抑制を安易に追加しません。
覚えるポイント
重症感染性肺障害では気道・酸素化を支え、適応のある抗炎症治療を行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。