第116回医師国家試験 E41（2022年）
正答：a
問題
83歳の男性。呼吸困難を主訴に救急外来を受診した。
現病歴：6年前から呼吸器疾患で入退院を繰り返しており、訪問診療と訪問看護を受けている。在宅酸素療法を受けている。昨日夜から呼吸困難が増悪し、様子を見たが改善しないため近所の人に連れられて来院した。
既往歴：26歳時に虫垂炎手術を受けている。
生活歴：一人暮らし。妻は3年前に死亡。二人の子供はいずれも県外在住。喫煙は20歳から20本/日を58年間。5年前に禁煙。
家族歴：父が80歳時に脳出血で死亡。
現症：来院時、意識レベルはJCS I-1。呼吸困難のために会話が困難である。身長160 cm、体重48 kg。体温36.4 °C。脈拍100/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 88 %（携帯用の酸素ボンベで鼻カニューラ1L/分）。じっとりと汗をかいている。呼吸音は減弱しており、呼気時に喘鳴を聴取する。口すぼめ呼吸を認め、胸鎖乳突筋が発達している。
検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 15.3 g/dL、Ht 44 %、白血球9,200。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、AST 36 U/L、ALT 32 U/L、LD 338 U/L （基準120〜245）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。動脈血ガス分析 （鼻カニューラ1L/分酸素投与下）：pH 7.33、PaCO2 56 Torr、PaO2 58 Torr、HCO3− 30 mEq/L。
初期対応として酸素投与を開始することとした。適切な酸素投与量はどれか。
a．鼻カニューラ2L/分
b．鼻カニューラ4L/分
c．鼻カニューラ6L/分
d．フェイスマスク6L/分
e．フェイスマスク10 L/分
正答の理由
在宅酸素1 L/分投与下でも低酸素血症があり、PaCO2 56 Torr、pH 7.33と高二酸化炭素血症性の呼吸性アシドーシスを認めます。選択肢では鼻カニューラ2 L/分へ慎重に増量し、SpO2をおおむね88〜92%に調節します。酸素を控え過ぎず、過剰投与も避け、血液ガスを再評価します。治療後もアシドーシスが持続する場合はNIV等の換気補助を検討します。
各選択肢の検討
a．正しい。提示肢では低流量から調節できる選択です。固定流量を続けるのでなく酸素化と血液ガスで調整します。
b．本例の最初の増量としては大きく、まず低流量で反応を確認します。
c．高濃度酸素によるCO2増加に注意が必要で、最初からこの流量を選びません。
d．フェイスマスクで酸素濃度が高くなりやすく、本例は制御した低流量から開始します。
e．重篤な低酸素の救命時には高濃度酸素が必要な場面もありますが、本問の初期調節には過剰です。
覚えるポイント
高CO2血症リスクでは目標SpO2と血液ガスで酸素を調節する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。