第116回医師国家試験 E33（2022年）
正答：a
問題
58歳の男性。頭痛と意識障害のため救急車で搬入された。3日前から38 °C台の発熱、咳嗽、喀痰の増加を自覚していた。昨晩から強い頭痛を訴えており、今朝になり反応も鈍くなってきたため、家族が救急車を要請した。
意識レベルはJCS II-30。体温39.8 °C。心拍数128/分、整。血圧116/58 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 98 %（マスク5L/分酸素投与下）。項部硬直とKernig徴候を認める。①対光反射に左右差を認める。②胸骨左縁に収縮期雑音を認める。③左下胸部にcoarse cracklesを認める。④腸蠕動音は減弱している。⑤両側下腿に浮腫を認める。
腰椎穿刺の回避を考えるべき所見はどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
発熱、頭痛、意識障害、項部硬直から髄膜炎を疑いますが、対光反射の左右差は局在性の神経異常や頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアの危険を考える所見です。腰椎穿刺を先行せず、全身状態を安定化し頭部画像等で評価します。穿刺や画像検査のために、疑われる細菌性髄膜炎への抗菌薬開始を不必要に遅らせません。
各選択肢の検討
a．正しい。瞳孔反応の異常は穿刺前に頭蓋内病変やヘルニアリスクを評価すべき所見です。
b．心疾患や感染性心内膜炎の評価は必要ですが、これだけでは腰椎穿刺の回避を直接決めません。
c．肺炎等を示唆し全身管理が必要ですが、頭蓋内圧亢進を直接示す所見ではありません。
d．全身感染などでもみられますが、単独で腰椎穿刺を回避する所見ではありません。
e．体液過剰や心・腎疾患等を評価しますが、単独で穿刺回避を決めません。
覚えるポイント
髄膜炎疑いでも瞳孔異常・局在徴候があれば穿刺前に評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。