第116回医師国家試験 E28（2022年）
正答：c
問題
70歳の男性。咳嗽と嘔吐を主訴に来院した。5日前から発熱と咳嗽を認めていたが、昨日から食事が摂れなくなり胃液を嘔吐している。今朝から反応が乏しくなった。2年前から脳梗塞による左片麻痺がある。
意識レベルはJCSⅡ-10。体温38.2 ℃。脈拍108/分、整。血圧72/42 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94 %（room air）。四肢は温かい。心音に異常を認めない。右胸部にcoarse cracklesを聴取する。上腹部はやや膨隆している。微生物検査用に血液と喀痰を採取し、末梢静脈から輸液を開始した。
次に行う対応として適切なのはどれか。
a．輸血
b．気管挿管
c．経鼻胃管挿入
d．ヘパリン投与
e．プロプラノロール投与
正答の理由
発熱・咳嗽・右胸部の粗い断続性ラ音に加えて、低血圧と意識障害があり、肺炎に伴う重症感染症・ショックを疑います。一方、胃液の嘔吐と上腹部膨隆があるため、提示された選択肢では経鼻胃管による胃内容の排出・減圧が適切です。輸液、抗菌薬投与、循環・気道の再評価を並行して行います。胃管は誤嚥を完全に防ぐものではなく、気道防御が保てない場合には挿管が優先されます。 意識レベルやSpO2の数値だけで気道防御が保たれるとは判断せず、分泌物・嘔吐物の処理能力や呼吸状態を繰り返し評価します。
各選択肢の検討
a．出血や高度貧血の情報がなく、現時点の循環不全に対する適応は示されていません。
b．気道防御不能や呼吸不全なら優先して行います。現時点では、その所見が明示されていないため、提示肢では嘔吐・胃内容貯留への対応であるcを選びます。低酸素血症が軽いことだけを理由に挿管不要とは判断しません。
c．正しい。胃内容の排出と減圧を図ります。挿入・排液中も気道と誤嚥に注意します。
d．血栓塞栓症を示す情報はなく、初期対応の選択になりません。
e．低血圧・ショック時にβ遮断薬を投与すると循環を悪化させ得ます。
覚えるポイント
提示肢では胃管による排出・減圧を選ぶ。気道評価・循環蘇生・抗菌薬を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。