第116回医師国家試験 D50（2022年）
正答：c
問題
77歳の女性。食欲不振、嘔吐、下痢を主訴に来院した。20年前から関節リウマチで治療中であった。2週間前から食欲不振と倦怠感を自覚し、1週間前から口腔粘膜にびらんが出現した。3日前までメトトレキサートを継続していたが、その後嘔吐・下痢が出現したため救急外来を受診した。
意識は清明。身長145 cm、体重40 kg。体温37.4 ℃。脈拍108/分、整。血圧120/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99 %（room air）。口腔粘膜にびらんを認める。表在リンパ節腫大を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。両手関節に軽度の腫脹と変形を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球297万、Hb 10.0 g/dL、Ht 32 %、網赤血球0.1 %、白血球1,800（好中球52 %、好酸球12 %、単球1 %、リンパ球35 %）、血小板8.0万、フィブリノゲン460 mg/dL（基準186〜355）、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、活性化トロンボプラスチン時間〈APTT〉27.3秒（基準対照32.2）、Dダイマー6.4 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、AST 25 U/L、ALT 82 U/L、LD 280 U/L（基準120〜245）、尿素窒素33 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 16 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。メトトレキサートを中止し、血液培養の検体採取後にカルバペネム系抗菌薬の投与を開始した。
次に投与する薬剤として適切なのはどれか。
a．ST合剤
b．抗真菌薬
c．活性型葉酸
d．ビタミンB12
e．副腎皮質ステロイド
正答の理由
メトトレキサート服用中の口腔粘膜障害、消化器症状と汎血球減少から、葉酸代謝阻害による細胞毒性を考えます。薬剤中止と感染症対応に加え、活性型葉酸であるホリナート（ロイコボリン）による救援を行います。高齢・低体重でクレアチニン1.2 mg/dLという背景から腎排泄低下にも注意します。副作用予防に用いる通常の葉酸と、重い毒性へのホリナート救援を区別します。
各選択肢の検討
a．本例の救援薬ではなく、メトトレキサートとの併用は骨髄抑制を増強する危険があります。
b．真菌感染が示されておらず、粘膜障害・骨髄抑制の原因への対応になりません。
c．正しい。ホリナートが葉酸代謝阻害を迂回し、細胞毒性を軽減します。
d．ビタミンB12欠乏の所見ではなく、メトトレキサートの毒性への特異的対応ではありません。
e．リウマチ等への適応はありますが、本例の薬剤性骨髄抑制の救援薬ではありません。
覚えるポイント
MTX内服中の口内炎・下痢・汎血球減少は重い毒性の徴候。中止とホリナート救援を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。