第116回医師国家試験 D49（2022年）
正答：e
問題
77歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。介護老人保健施設に入所中である。3日前から物忘れがひどくなり、自分がどこにいるかも分からなくなっていた。施設職員からの情報では、1年前まで自宅近くの医療機関で非ホジキンリンパ腫の治療が行われ、「治癒した」と言われていたが、施設入所後は施設から遠いので通院していないとのことであった。
呼びかけには反応するが、傾眠状態である。尿失禁はない。体温37.2 ℃。心拍数96/分、整。血圧96/62 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96 %（room air）。
血液所見：赤血球398万、Hb 12.5 g/dL、Ht 40 %、白血球6,300、血小板16万、PT-INR 2.1（基準0.9〜1.1）、FDP 25 μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 3,956 U/L、ALT 2,824 U/L、LD 986 U/L（基準120〜245）、ALP 158 U/L（基準38〜113）、γ-GT 686 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ130 U/L（基準37〜160）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖121 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 9.0 mg/dL、P 4.1 mg/dL、アンモニア186 μg/dL（基準18〜48）。免疫血清学所見：HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性。頭部単純CTで明らかな異常を認めない。非ホジキンリンパ腫治療前のB型肝炎ウイルスマーカーはHBs抗原陰性、HBs抗体陽性、HBc抗体陽性であった。
考えられる疾患はどれか。
a．原発性硬化性胆管炎
b．被包化膵臓壊死
c．急性膵炎
d．急性肝炎
e．劇症肝炎
正答の理由
リンパ腫治療前はHBs抗原陰性・HBc抗体陽性の既往感染でしたが、現在はHBs抗原とHBV-DNAが陽性であり、治療後のHBV再活性化が考えられます。著しい肝細胞障害にPT-INR 2.1の凝固障害と肝性脳症を伴い、選択肢では劇症肝炎を選びます。現在の急性肝不全の概念では昏睡型に相当する病態です。免疫抑制・化学療法終了後も再活性化が起こり得ますが、本例の具体的な治療薬は記載されていません。
各選択肢の検討
a．慢性の胆管病変が主体で、この経過と著明な肝細胞障害・HBV再活性化を説明しません。
b．重症壊死性膵炎後の局所合併症で、その既往や膵の所見がありません。
c．典型的な腹痛・膵酵素上昇がなく、肝障害と脳症が中心です。
d．急性肝炎の範疇にとどめず、凝固障害と脳症を伴う重篤な肝不全として評価します。
e．正しい。HBV再活性化による重篤な肝炎に、肝性脳症と凝固障害を伴っています。
覚えるポイント
HBs抗原陰性でもHBc抗体陽性の既往感染者には、免疫抑制治療後のHBV再活性化がある。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。