第116回医師国家試験 D32（2022年）
正答：a
問題
30歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。14日前から咳嗽が出現し徐々に増強してきた。労作時の呼吸困難を伴うようになってきたため受診した。7年前から東南アジアへの頻回の海外渡航歴がある。
体温36.5 ℃。脈拍80/分、整。血圧118/78 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91 %（room air）。両側中下肺野にfine cracklesを聴取する。
血液所見：赤血球414万、Hb 12.7 g/dL、Ht 25 %、白血球13,700（好中球92 %、単球3 %、リンパ球5 %）、血小板37万。免疫血清学所見：CRP 0.4 mg/dL、β-D-グルカン185 pg/mL（基準10以下）。胸部エックス線写真（別冊No.9Ａ）、肺野条件の胸部CT（別冊No.9Ｂ）および気管支肺胞洗浄液Grocott染色（別冊No.9Ｃ）を別に示す。
適切な治療はどれか。
a．ST合剤の経口投与
b．メロペネムの点滴静注
c．ボリコナゾールの点滴静注
d．レボフロキサシンの点滴静注
e．アモキシシリン・クラブラン酸の経口投与
正答の理由
両側のすりガラス陰影、低酸素血症、β-D-グルカン高値と、Grocott染色で黒く染まる囊子様構造からニューモシスチス肺炎を考えます。第一選択薬はST合剤です。選択肢では経口投与が適切ですが、実際の投与経路や補助ステロイドの要否は、血液ガス・重症度・経口吸収能等で判断します。背景の免疫不全を評価し、HIV感染も検査対象となりますが、渡航歴だけでは感染を断定しません。
画像の見方
胸部エックス線写真で両中下肺野に淡い陰影、CTでは両側下葉を中心とするすりガラス陰影があります。Grocott染色では多数の黒い類円形・一部つぶれた形の囊子様構造が集まっています。
各選択肢の検討
a．正しい。スルファメトキサゾール・トリメトプリムが第一選択です。
b．一般細菌に対する薬剤で、ニューモシスチスの標準治療ではありません。
c．アスペルギルス等に用いますが、ニューモシスチス肺炎の第一選択ではありません。
d．細菌性肺炎等に用いる薬剤で、ニューモシスチスの標準治療ではありません。
e．同様にニューモシスチス肺炎には適切な抗微生物薬を選ぶ必要があります。
覚えるポイント
すりガラス陰影＋β-D-グルカン高値＋Grocott陽性囊子ではPCPを考え、ST合剤を選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。