第116回医師国家試験 C72（2022年）
正答：b・e
問題
87歳の女性。両側下腿浮腫を主訴に夫と息子夫婦とともに来院した。
現病歴：約半年前から両側下腿浮腫が出現し、自宅近くの医療機関で少量の利尿薬を処方されていた。3か月前から下腿浮腫の悪化のため歩きにくくなり、労作時の息切れも感じるようになった。2週間前からは食欲低下も著しくなったため受診した。
既往歴：下腿浮腫に対して少量のループ利尿薬を処方されている。
生活歴：夫（94歳）と2人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：妹が悪性リンパ腫であった。
現症：意識は清明。身長153 cm、体重45 kg。体温36.7 ℃。脈拍72/分、整。血圧152/70 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。頸静脈の怒張を認める。心音はLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は肋骨弓下に肝臓を1 cm触知する。下腿浮腫を両側に認めるが熱感や圧痛はなく、圧迫により生じる圧痕は圧迫を解除すると戻る。四肢に明らかな麻痺を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球350万、Hb 8.1 g/dL、Ht 27 %、白血球7,800。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、AST 40 U/L、ALT 50 U/L、LD 282 U/L（基準120〜245）、CK 70 U/L（基準30〜140）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖93 mg/dL、HbA1c 5.6 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール160 mg/dL、トリグリセリド166 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 7.5 mg/dL、Fe 10 μg/dL、TSH 3.6（基準0.2〜4.0）、FT3 2.4（基準2.3〜4.3）、FT4 0.9（基準0.8〜2.2）、BNP 110 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.2 mg/dL。12誘導心電図で完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比50 %、肺血管影の増強はなく、両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認める。
浮腫の原因で可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
a．腎性
b．心性
c．炎症性
d．内分泌性
e．低蛋白性
正答の理由
頸静脈怒張、肝触知、胸水を示唆する両側肋骨横隔膜角の鈍化、BNP上昇は心性のうっ血を示唆します。同時にアルブミン2.5 g/dLと低く、血漿膠質浸透圧の低下による浮腫も考えます。心胸郭比50 %、肺血管影増強なしという所見だけで体静脈うっ血は除外できません。尿蛋白陰性、甲状腺機能は基準範囲、局所熱感や圧痛なしという所見も鑑別に用います。
各選択肢の検討
a．高度蛋白尿や明らかな腎不全の所見を欠き、提示された所見では主な原因に選びません。
b．正しい。頸静脈怒張や肝触知などが体静脈うっ血を支持します。
c．熱感・圧痛を欠く両側の慢性浮腫で、CRPも低く、炎症性を強く示す所見がありません。
d．TSH・FT3・FT4は提示された基準範囲であり、甲状腺機能低下による浮腫を支持しません。
e．正しい。低アルブミン血症により膠質浸透圧が低下し、浮腫に寄与します。
覚えるポイント
浮腫では静脈圧上昇と低アルブミンを並行して評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。