第116回医師国家試験 C64（2022年）
正答：c
問題
62歳の女性。腰痛、発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。
現病歴：3日前から間欠的な右腰痛を自覚していた。今朝起床時から悪寒も自覚するようになった。夕刻になり発熱と繰り返す嘔吐も出現し、動けなくなったため救急車を要請した。
既往歴：30年前に子宮筋腫摘出術。
生活歴：夫と二人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：両親が高血圧症であった。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長158 cm、体重55 kg。体温38.9 ℃。脈拍110/分、整。血圧88/54 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 99 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右腰部に叩打痛を認める。腸雑音はやや減弱している。四肢に浮腫を認めない。皮膚には皮疹を認めない。
検査所見：尿所見：黄褐色でやや混濁、比重1.020、pH 5.5、蛋白＋、糖（−）、潜血3＋、白血球＋、ケトン（−）、亜硝酸＋。血液所見：赤血球407万、Hb 13.2 g/dL、Ht 38 %、白血球12,600（好中球77 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球15 %）、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 40 U/L、LD 228 U/L（基準120〜245）、ALP 105 U/L（基準38〜113）、γ-GT 45 U/L（基準8〜50）、CK 131 U/L（基準30〜140）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖120 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.5 mg/dL。CRP 2.2 mg/dL。乳酸2.5 mg/dL（基準5〜20）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 25 Torr、PaO2 88 Torr、HCO3−16.5 mEq/L。
腹部単純CT（別冊No.9）を別に示す。
入院時に採取された血液培養は、好気性ボトルと嫌気性ボトルがいずれも陽性になった。血液培養ボトルの内容液のグラム染色所見（別冊No.10）を別に示す。
最も可能性が高いのはどれか。
a．Candida albicans
b．Enterococcus faecalis
c．Escherichia coli
d．Neisseria gonorrhoeae
e．Pseudomonas aeruginosa
正答の理由
染色像は赤色の短桿菌で、グラム陰性桿菌を考えます。尿路感染の原因として頻度の高い大腸菌は通性嫌気性菌であり、好気・嫌気両ボトル陽性という経過にも合います。画像だけでは大腸菌と他のグラム陰性桿菌を確定同定できないため、感染部位と培養所見を合わせて選びます。最終的な菌種と感受性は培養検査で確認します。
画像の見方
上段で右腎の腎盂・腎杯が拡張し、下段では右尿管膀胱移行部付近に高吸収の結石がみられます。右の尿路閉塞に、発熱・右腰部叩打痛・膿尿が加わり、閉塞性腎盂腎炎を考えます。 血液培養液には赤く染まる短い桿菌が多数みられ、グラム陰性桿菌を示します。
各選択肢の検討
a．酵母様真菌で、出芽などを示し、今回の短桿菌像には合いません。
b．尿路感染を起こし得ますがグラム陽性球菌で、今回の赤色桿菌とは異なります。
c．正しい。尿路感染で頻度が高い通性嫌気性グラム陰性桿菌です。
d．グラム陰性双球菌で、形態と閉塞性腎盂腎炎という背景に合いません。
e．グラム陰性桿菌として鑑別しますが、通常は好気的に発育し、両ボトル陽性と市中尿路感染の背景では大腸菌が最も考えやすくなります。
覚えるポイント
尿路感染＋グラム陰性桿菌では大腸菌をまず考える。菌種は染色像だけでは断定しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。