第116回医師国家試験 C60（2022年）
正答：d
問題
82歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から倦怠感を訴えていた。前日の朝から食欲不振が出現し、午後になって2回嘔吐した。当日朝から落ち着きがなくなり、いつもと違う様子であった。その後、歩行困難と尿失禁を認め次第に呼びかけへの反応が悪くなったため家族が救急車を要請した。
既往歴：51歳時、子宮筋腫で子宮全摘術。58歳から高血圧症、慢性心房細動、脂質異常症のため自宅近くの医療機関に通院中でありカルシウム拮抗薬、β遮断薬、スタチン、ワルファリンを内服中である。2か月前から三叉神経痛に対しカルバマゼピンが開始となった。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫（83歳）、長男夫婦と同居。海外渡航歴はない。
家族歴：母が76歳時に脳梗塞を発症。
現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152 cm、体重58 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、不整。血圧162/98 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %（room air）。眼位は正位である。瞳孔径は両側3.0 mmで、左右差を認めない。対光反射は両側とも迅速。胸腹部に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋、潜血（−）。血液所見：赤血球509万、Hb 15.9 g/dL、Ht 41 %、白血球8,700、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白8.5 g/dL、アルブミン5.2 g/dL、AST 36 U/L、ALT 20 U/L、γ-GT 28 U/L（基準8〜50）、尿素窒素14.6 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸3.6 mg/dL、Na 108 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 73 mEq/L、Ca 10.0 mg/dL、P 3.8 mg/dL、随時血糖198 mg/dL、TSH 2.28 μU/mL（基準0.2〜4.0）、ACTH 12.6 pg/mL（基準60以下）、FT4 1.5 ng/mL（基準0.8〜2.2）、コルチゾール12.5 μg/dL（基準5.2〜12.6）。CRP 0.1 mg/dL。尿浸透圧702 mOsm/L（基準50〜1,300）、尿Na 163 mEq/L、尿K 68 mEq/L、尿Cl 190 mEq/L。
この患者の病態の原因はどれか。
a．レニン
b．インスリン
c．カテコラミン
d．バソプレシン
e．エリスロポエチン
正答の理由
Na 108 mEq/Lの重症低ナトリウム血症が意識障害を説明します。低Naなのに尿浸透圧が702 mOsm/Lと高く、尿Naも高値で、腎機能や甲状腺・副腎機能の明らかな低下を示さないことから、バソプレシンによる抗利尿作用が不適切に持続する病態を考えます。集合管で自由水の再吸収が増え、血中Naが希釈されます。カルバマゼピンに関連したSIADH・抗利尿作用の増強が疑われますが、ADH濃度そのものが必ず高値とは限りません。
各選択肢の検討
a．主にRAA系を介した循環・Na保持に関係し、本例の不適切な尿濃縮と希釈性低Naの中心ではありません。
b．血糖198 mg/dLだけでNa 108という高度低下は説明できず、低血糖でもありません。
c．交感神経作用が主体で、自由水排泄障害の中心となるホルモンではありません。
d．正しい。V2受容体を介した集合管の水再吸収によって水が貯留し、低Naとなります。
e．赤血球産生の調節因子で、低Naと尿濃縮の病態には対応しません。
覚えるポイント
低Naなのに濃い尿が続くときは、バソプレシン作用による自由水排泄障害を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。