第116回医師国家試験 A72（2022年）
正答：a・b・d
問題
40歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。昨日から心窩部痛を自覚していた。本日夕方、突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。身長172 cm、体重52 kg。体温37.0 ℃。心拍数116/分、整。血圧138/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。意識は清明。腹部は平坦で、全体に筋性防御を認め、上腹部に圧痛と反跳痛を認める。腸雑音は消失している。
血液所見：赤血球488万、Hb 14.8 g/dL、Ht 44 %、白血球12,200、血小板33万。
血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン0.2 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 19 U/L、LD 135 U/L （基準120〜245）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL。CRP 1.7 mg/dL。腹部単純 CT の軟部条件（別冊No. 27Ａ）と肺野条件 （別冊No. 27Ｂ）を別に示す。
まず行うのはどれか。3つ選べ。
a．絶食
b．輸液
c．腹腔穿刺
d．経鼻胃管挿入
e．上部消化管内視鏡検査
正答の理由
突然の激痛、腹部全体の筋性防御、腸雑音消失と大量の腹腔内遊離ガスがあり、消化管穿孔による腹膜炎を考えます。まず絶食、輸液、経鼻胃管による減圧を行い、抗菌薬投与と緊急外科評価も並行します。腹膜炎と多量の遊離ガスがある本例では、初期処置だけで経過を見るのではなく穿孔部閉鎖等の適応を迅速に評価します。
画像の見方
肝前面から腹壁直下に広範な遊離ガスを認めます。Bの肺野条件では少量のガスも見分けやすく、腹膜刺激徴候を合わせ消化管穿孔と判断します。この断面だけで穿孔部位を確定しません。
各選択肢の検討
a．正しい。消化管への内容物の流入を避けます。
b．正しい。循環血液量と電解質を補正します。
c．画像で遊離ガスが明らかで、腹腔穿刺を診断の第一手段にしません。
d．正しい。胃内容を吸引し減圧します。
e．送気等で悪化させる可能性があり、初期対応として優先しません。
覚えるポイント
穿孔性腹膜炎は絶食・輸液・減圧と、抗菌薬・感染源制御を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。