第116回医師国家試験 A70（2022年）
正答：b・e
問題
68歳の男性。鼻出血と咳嗽を主訴に来院した。2か月前から鼻閉と難聴を自覚した。3週間前から鼻出血が間欠的に持続し、咳嗽も出現してきたため受診した。意識は清明。体温37.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧142/78 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 97 %（room air）。両側の鼓膜に発赤と腫脹を認める。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。表在リンパ節を触知しない。
尿所見：蛋白2 ＋、潜血2 ＋、沈渣に赤血球20〜29/HPF、顆粒円柱と赤血球円柱を認める。
血液所見：赤血球322万、Hb 9.9 g/dL、Ht 28 %、白血球12,300（好中球72 %、好酸球3%、好塩基球1%、単球5 %、リンパ球19 %）、血小板38万。
血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、IgG 1,200 mg/dL（基準960〜1,960）、尿素窒素44 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL。
免疫血清学所見：CRP 8.2 mg/dL、CH50 62 U/mL （基準30〜40）。胸部エックス線写真で両肺野に多発結節影を認める。
この患者の寛解導入療法で副腎皮質ステロイドと併用する薬剤として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．コルヒチン
b．リツキシマブ
c．シクロスポリン
d．メトトレキサート
e．シクロホスファミド
正答の理由
鼻閉・鼻出血・難聴という上気道病変、肺の多発結節、血尿と赤血球円柱・腎機能低下から、多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉を考えます。腎炎を伴う臓器障害性ANCA関連血管炎では、副腎皮質ステロイドにリツキシマブまたはシクロホスファミドを併用して寛解導入を行います。2剤を常に同時併用するという意味ではありません。
各選択肢の検討
a．GPAの臓器障害性病変の標準寛解導入薬ではありません。
b．正しい。B細胞を標的とする治療です。
c．本例の標準寛解導入薬ではありません。
d．非重症例で検討される場合はありますが、本例は腎障害を伴い第一選択にしません。
e．正しい。臓器障害性GPAの寛解導入に用います。
覚えるポイント
上気道・肺・腎の組合せからGPAを疑い、臓器障害の重症度で治療を選ぶ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。