第116回医師国家試験 A50（2022年）
正答：a
問題
35歳の男性。咳嗽、発熱、呼吸困難を主訴に来院した。3週間前から乾性咳嗽が出現し、5日前から発熱と呼吸困難を認めるため受診した。1か月前に築30年の家の掃除を行ったという。意識は清明。身長168 cm、体重80 kg。体温38.4 °C。脈拍104/分、整。血圧112/62 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 90 %(room air)。心音と呼吸音に異常を認めない。
血液所見:赤血球416万、Hb 12.6 g/dL、Ht 38 %、白血球10,500(好中球74 %、好酸球4%、好塩基球0%、単球3%、リンパ球19 %)、血小板30万。
血液生化学所見:総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 24 U/L、 ALT 37 U/L、LD 201 U/L (基準120〜245)、ALP 69 U/L (基準38〜113)、γ-GT 52 U/L (基準8〜50)、尿素窒素8.7 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖92 mg/dL。CRP 10 mg/dL。胸部エックス線写真(別冊No.15A)と胸部単純CT(別冊No.15B)とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．過敏性肺炎
b．特発性肺線維症
c．非結核性抗酸菌症
d．マイコプラズマ肺炎
e．新型コロナウイルス肺炎
正答の理由
古い家屋を清掃した後から乾性咳嗽が出現し、発熱・呼吸困難・低酸素血症を伴っています。CTの両側性の微細な小葉中心性粒状影を合わせ、吸入抗原による過敏性肺炎を最も考えます。曝露歴が重要ですが、画像や病歴だけで原因のカビの種類まで特定はできません。
画像の見方
胸部写真では両側下肺野優位に淡い細かな陰影を認めます。CTでは両肺に微細な小葉中心性粒状影を認め、明らかな蜂巣肺は示されていません。清掃後の曝露歴と合わせ過敏性肺炎を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。家屋内のカビなどの吸入抗原と、びまん性の細気管支・間質病変を示す所見が合います。
b．通常は高齢者に慢性進行性の線維化を呈し、本例の経過や小葉中心性の微細粒状影と合いません。
c．気管支拡張や空洞などを伴うことがあり、微生物学的な確認が必要です。本例の曝露歴と画像からの第一候補ではありません。
d．乾性咳嗽や発熱は共通しますが、家屋清掃後の経過と両肺の微細粒状影からaを優先します。
e．感染を臨床的に必要に応じて評価しますが、本例では曝露と小葉中心性病変からaを最も考えます。
覚えるポイント
過敏性肺炎は住居・職業・鳥・カビなどの曝露歴と画像を結び付ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。