第116回医師国家試験 A49（2022年）
正答：a
問題
45歳の男性。労作時の息切れ、全身倦怠感を主訴に来院した。5年前からサイクリングで遠出をすると息切れを自覚していた。徐々により軽い労作で症状が出現するようになり、半年前からは15分程度の通勤でも息切れが出現し、駅の階段を一気に昇れないこともあった。会社の健診では、以前から心雑音を指摘されていたが精査は行っていない。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.0 °C。脈拍88/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 95 %(room air)。呼吸音に異常を認めない。Levine 4/6の収縮期雑音を聴取する。心電図では左室高電位、心室期外収縮の3連発を認めた。心エコー検査では左室拡張末期径は60 mm、左室駆出率は40 %であり、大動脈弁は二尖弁と判断された。連続波ドプラ法による測定では大動脈弁最大血流速度は5.0 m/秒であり、大動脈弁口面積は0.65 cm²と推定された。
適切な対応はどれか。
a．大動脈弁置換術
b．植込み型除細動器の植込み
c．トレッドミル運動負荷心電図
d．治療せずに半年後に心エコー検査
e．ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉投与
正答の理由
二尖弁を背景に、最大血流速度5.0 m/秒、弁口面積0.65 cm²の重症大動脈弁狭窄を認めます。労作時息切れが進行し、LVEFも40 %に低下しているため、弁への介入が必要です。45歳という年齢も踏まえ、この選択肢では大動脈弁置換術が適切です。
各選択肢の検討
a．正しい。症状と左室機能低下を伴う重症狭窄への根本治療です。
b．3連発の心室期外収縮だけで直ちにICDを選ぶのではなく、まず弁狭窄という原因を治療します。
c．すでに症候性の重症狭窄が明らかで、運動負荷により症状を誘発する必要はありません。
d．症候性かつ左室機能が低下しており、無治療の経過観察は不適切です。
e．弁狭窄そのものは解除できず、低血圧にも注意が必要です。
覚えるポイント
症候性重症AS、または左室収縮機能低下を伴う重症ASでは弁介入を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。